AI Summary & Key Takeaways
AI InsightTherefore, healthcare providers and related institutions need to develop strategies against fraud, with tools ranging from training programs to leveraging data mining and modeling software.
📌 3 Key Takeaways
Abstract
Fraudulent behaviors and abuse by healthcare providers and patients cause significant financial, administrative and legal problems for healthcare systems. Although the share of fraud, waste and abuse in the total health expenditure worldwide cannot be determined precisely, it is estimated that this amount reaches 10% of the total healthcare expenditure. The aim of this study is to conceptually explain illegal practice in healthcare, to provide an overview by focusing on how it affects health and social security systems, and to discuss the process of combating such cases. For this reason, audit reports of the Turkish Court of Accounts, Ministry of Health and Social Security Institution were analyzed by document analysis method. Using the 'Waste Typology Matrix' framework developed by the European Healthcare Fraud and Corruption Network, it has been determined that fraudulent behaviors in healthcare can be categorized in a wide range from error to corruption in Turkey. Therefore, healthcare providers and related institutions need to develop strategies against fraud, with tools ranging from training programs to leveraging data mining and modeling software.
Özet
Sağlık hizmeti sunucularının ve hastaların suistimalleri veya hileli davranışları, sağlık sistemleri için önemli finansal, idari ve hukuki sorunlar oluşturmaktadır. Dünya genelinde bu usulsüzlüklerin toplam sağlık harcaması içindeki payı kesin olarak tespit edilememekle birlikte, bu tutarın toplam sağlık harcamalarının %10’unu bulduğu tahmin edilmektedir. Bu çalışmanın amacı, sağlık hizmetlerindeki usulsüzlük ve suistimal türlerini kuramsal ve ampirik olarak irdeleyerek sağlık ve sosyal güvenlik sistemlerine etkilerini ortaya koymak ve bu tür eylemlere karşı mücadele sürecini tartışmaktır. Bunun için literatür taraması yanında Sayıştay, Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu denetim raporları, doküman incelemesi yöntemi ile analiz edilmiştir. Avrupa Yolsuzluk ve Dolandırıcılıkla Mücadele Ağı tarafından geliştirilen ‘İsraf Tipolojisi Matrisi’ çerçevesi kullanılarak Türkiye’de sağlık hizmetlerinde usulsüzlük türlerinin hatadan yolsuzluğa kadar uzanan geniş bir yelpazede kategorize edilebileceği saptanmıştır. Bundan dolayı, sağlık hizmeti sunucuları ve ilgili kurumların, usulsüzlüklerle mücadele için eğitim programlarından veri madenciliği ve modelleme yazılımlarından yararlanmaya kadar çeşitli araçlarla stratejiler geliştirmeleri gerekmektedir.