Cerebral amyloid angiopathy

Özet

Serebral amiloid anjiyopati (SAA) amiloid-beta (Ab) peptidlerinin leptomeningeal arterler, arteriyoller ve de venüllerin duvarında birikimi ile tanımlanan bir hastalıktır. Bu patolojik değişikliklerin ilk defa 1909 yılında tanımlanmış olmasına rağmen, SAA’nın klinik-radyolojik belirtileri, nörobiyolojisi ve de doğal seyri ile ilgili bilgilerimizin çoğu son 30 yılda yapılan araştırmalardan kazanılabilmiştir. SAA ile diğer sistemik/viseral amiloidozlar arasında belirgin bağlantı gösterilememiştir. Hipertansiyon dahil klasik damarsal risk faktörlerinin de SAA patogenezinde rolü saptanmamıştır. SAA yaşlı insanlardaki spontan ve antikoagülana bağlı lober intraserebral kanamaların en sık görülen sebebidir. Bu patoloji aynı zamanda, yine lober bölgelerde, manyetik rezonans gradyen eko (MRI-GRE) sekanslarında küçük noktasal siyah “susceptibility” artefaktları olarak görülüp serebral mikrokanama (SMK) diye adlandırılan lezyonlara da neden olmaktadır. SMK sayısı hastalık ağırlığının önemli bir işareti ve de SAA için kötüleşme prediktörüdür. Amiloid anjiyopati aynı zamanda iskemik mikrovasküler ak madde hastalığının ve derin infarktların da sıkça rastlanan bir nedenidir. Bahsedilen ak madde hastalığı kavramı bilgisayarlı tomografide koyu, “fluid attenuated inversion recovery (FLAIR)” manyetik rezonansta parlak gözüken, subkortikal ve periventriküler ak maddede infarkta ilerlememiş değişiklikleri tanımlamak için kullanılmaktadır. SAA’ya bağlı damarsal işlev bozukluğu ve de bunun hemorajik ve iskemik komplikasyonları yaşlılarda vasküler bilişsel bozukluğun önemli nedenlerindendir. Bu bağımsız etkinin senil plaklar ve nörofibriler yumaklar gibi Alzheimer patolojisi ile sinerjistik olarak etkileşimde bulunduğu gösterilmiştir. SAA tanısının hasta hayatta iken güvenli şekilde konabilmesi için klinik-radyolojik tanı kriterleri geliştirilmiş ve de bunların validasyonu yapılmıştır. Boston kriterlerine göre, 55 yaş ve üzerindeki bir hastada, beynin lober, kortikal veya kortikosubkortikal alanlarına sınırlı (serebellar kanamalar kabul edilmektedir), başka bir altta yatan etyoloji ile açıklanamayan çok sayıda büyük veya mikrokanamanın varlığında tanı “probable” (muhtemel) SAA, aynı şartlarda tek bir kanamanın varlığında ise tanı “possible” (olası) SAA şeklinde konulmaktadır. Şu anki tedavi ilkelerine göre SAA ile bağlantılı intraserebral kanamadan şüphelenilen hastalarda nonvalvüler atriyal fibrilasyon varlığında antikoagülasyon, ciddi kanama riski nedeniyle önerilmemektedir.

Abstract

Cerebral amyloid angiopathy (CAA) is characterized by the accumulation of amyloid beta-peptides (Ab) in the walls of leptomeningeal arteries, arterioles, and veins. Despite the fact that these pathological changes were first described in 1909, major advancement in our understanding of the clinicoradiological manifestations, neurobiology, and course of CAA has occurred only during the last 30 years. No significant associations have been shown between CAA and other systemic/visceral amyloidoses or vascular risk factors, including hypertension. CAA is well known as the most common cause of spontaneous and anticoagulant-related lobar parenchymal ICH in the elderly. It also causes lobar cerebral microbleeds (CMBs), small dot-like dark susceptibility artifacts visible with gradient recalled echo (GRE)-magnetic resonance imaging (MRI). CMBs are important markers of disease severity and predictors of CAA progression. Amyloid angiopathy is also a common cause of ischemic microvascular white matter disease (WMD) and deep cerebral infarctions. Such WMD is defined as subcortical and periventricular white matter changes without obvious infarction, as well as a dark appearance on computerized tomography (CT) and a bright appearance on fluid attenuated inversion recovery (FLAIR)-MRI. CAA-related vascular dysfunction, with its hemorrhagic and ischemic complications, is a recognized contributor to vascular cognitive impairment in the elderly, an independent effect that is synergistically increased by Alzheimer pathologies, such as plaques and tangles. A set of clinicoradiological criteria was established for the accurate diagnosis of CAA. According to the Boston Criteria, patients aged 55 years and older with multiple hemorrhages (on CT or GRE-MRI) restricted to the lobar, cortical, or corticosubcortical regions (cerebellar hemorrhage allowed) are diagnosed as probable CAA when no other etiology is found; a single hemorrhage in the same region is classified as possible CAA. Current guidelines recommend that patients with non-valvular atrial fibrillation suspected to have CAA-related ICH not be offered long-term anticoagulation therapy because of the significant risk of rebleeding.