Pulmoner tromboemboli tedavisi için heparin kullanırken intrakraniyal kanama gelişen ve masif pulmoner tromboemboli nedeniyle tekrar hastaneye yatırılan hastada tedavi yönetimi

Intracranial hemorrhage due to pulmonary thromboembolism in heparin therapy and therapeutic management of patients hospitalized with massive pulmonary embolism after discharge

Özet

Özet– Bu yazıda, intrakraniyal kanama öyküsü olan ve ma sif pulmoner tromboemboli (PTE) ile hastaneye yatırılan bir olgu sunuldu. Elli dokuz yaşında kadın hasta diz ame liyatı sonrası PTE nedeniyle antikoagülan ilaç kullanırken intrakraniyal kanama geçirdi. Bu nedenle antikoagülan te davi kesildi. Antikoagülan tedavi kesildikten 47 gün sonra hasta acil servise ani gelişen nefes darlığı ve presenkop yakınması ile başvurdu. Hipotansiyon saptanan hastada, transtorasik ekokardiyografide sağ ventrikül yüklenmesine ait bulgular görüldü. Kontrast destekli toraks bilgisayarlı tomografisinde pulmoner arterde çatallanma düzeyinde eyer tarzında her iki ana pulmoner artere uzanan dolma defekti saptandı. Masif PTE tanısı konan hastaya sereb rovasküler kanama öyküsü olması nedeniyle trombolitik tedavi uygulanmadı. Hastaya intravenöz fraksiyone olma yan heparin başlandı. Heparin tedavisi ile klinik iyileşme sağlanamayan hastaya pulmoner anjiyografi ve trombüs aspirasyonu uygulandı. Trombüs aspirasyonu ile belirgin klinik iyileşme sağlandı. İşlemden sonra hastaya anti fak tör Xa takibi yapılarak bemiparin tedavisi düzenlendi. Alt ekstremite venöz Doppler ultrasonografisinde sağ popli tea veninde subakut-kronik dönem trombüs saptanması üzerine hastada vena kava inferiyora filtre yerleştirildi. Trombolitik tedavi için kontraendikasyon bulunan bu hasta grubunda perkütan pulmoner trombüs aspirasyonu tercih edilebilir. Ayrıca, bu hasta grubunda antikoagülan tedavi olarak yakın aPTT takibi ile fraksiyone olmayan heparin veya anti faktör Xa takibi ile düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılabilir.

Abstract

Summary– A patient with a history of intracranial hemor rhage who was hospitalized due to massive pulmonary thromboembolism (PTE) was presented. A 59-year-old fe male patient had an intracranial hemorrhage while under anticoagulant therapy due to PTE after a knee operation. Therefore, the anticoagulant therapy was discontinued. Forty-seven days after the cessation of the anticoagulant treatment, the patient was admitted to the emergency de partment with a complaint of acute dyspnea and presynco pe. Transthoracic echocardiography showed signs of right ventricular overload. Contrast-enhanced thorax computed tomography showed saddle-like filling defects in the level of pulmonary trunk bifurcation to the extension of both the main pulmonary arteries. The patient was admitted with a massive PTE. Fibrinolytic treatment could not be given due to the history of hemorrhagic stroke while under heparin in fusion therapy. The patient dyspnea did not resolve, so pul monary angiography and thrombus aspiration was planned. The patient’s clinical status had improved after the throm bus aspiration. After the thrombus aspiration, bemiparin treatment was given via effective anti-factor Xa level. Due to lower extremity Doppler ultrasonography showing sub acute-chronic thrombosis on the right popliteal vein, inferior vena cava filter was inserted. When thrombolytic therapy cannot be given to patients with a high risk bleeding, the embolectomy and/or aspiration of pulmonary thrombus may be an appropriate treatment option. In such patients, for an ticoagulant therapy, unfractioned heparin with close aPTT follow-up or low molecular weight heparin therapy with anti factor Xa follow-up can be used.