Palliation in Malignant Esophageal Stricture and Fistulas with Self-expandable Metallic Stents

Malign Özofagus Darlık ve Fistüllerinin Self-ekspandibl Metalik Stentlerle Palyasyonu

Özet

Objective: We aimed to present the effectiveness of self-expandable metallic stents (SEMS) in dysphagia score and fistula closure, which are used in palliation for dysphagia and tracheoesophageal fistula seen in primary and secondary advanced esophagus tumors. Method: We reviewed the files and records of 34 patients who underwent stent implantation due to esophageal stricture and/or fistula in our clinic between 1997 and 2002. The patients were assessed regarding age, gender, the reason for stent insertion (stricture or fistula), localization of stricture or fistula, pre-procedural and post-procedural dysphagia scores (DS), stent specifications, tumor histopathology, complications and need for re-stenting. Results: In our clinic, 36 SEMS were inserted to 34 patients during this period. The median age was 64 years (range: 44-82 years). There were 24 men and 10 women. Of the patients considered as inoperable, 15 (44%) had primary esophagus carcinoma while 19 (46%) had secondary esophagus carcinoma including 9 gastric carcinomas, 8 lung cancers, 1 larynx cancer and 1 acute myeloid leukemia. The anatomic localizations included cervical esophagus in one patient (3%), thoracic esophagus in 16 patients (47%), and distal esophagus in 17 patients (50%). There was stricture in 25 patients (73.5%), stricture plus fistula in 6 patients (17.6%), and fistula alone in 3 patients (8.8%). Thirty-six self-expandable stents were implanted in 34 patients for stricture and fistula palliation, including 30 (29 covered, 1 non-covered) Ultraflex stent, 3 Wallstent esophageal stents, and 3 Flamingo stent, a modified Wallstent for gastroesophageal junction tumors. The dysphagia score was 4 (unable to swallow anything) in 5, 3 (difficulty to swallow liquids) in 20, and 2 (difficulty to swallow solid foods) in 6 of 31 patients with a stricture. The mean dysphagia score was found as 2.96 before the procedure whereas 0.19 after the procedure. There was minimal difficulty to swallow solid foods (DS:1) in 6 patients and no dysphagia (DS:0) in 25 patients after the procedure. The fistula tract was closed by SEMS in all 9 cases (3 with fistula and 6 with fistula plus stricture) in which fistula tract palliation was intended. No major complication was detected in 36 stent interventions performed in 34 patients while minor complication rate was 17.6% including stent migration in 2 patients, complete obstruction at the distal tip due to food plug in 2 and granulation tissue in one patient, and less than 50% expansion of the stent in one patient. Re-stenting was performed in 2 patients with minor complications. The re-stenting rate was 5.8% in our study. Conclusion: SEMS are among first-line modalities in the palliation of malignancy-related esophagus stricture and fistula. Palliation of esophagus stricture and fistulas due to primary or secondary esophagus malignancies using SEMS is a safe, effective, and readily tolerable method. The accurate positioning of a stent in a safe manner can be achieved using fluoroscopy during procedure. Endoscopy before and after procedure improves the success and effectiveness of the procedure.

Abstract

Amaç: Özofagusun primer veya sekonder ileri düzey tümörlerinde ortaya çıkan disfaji ve trakeoözofageal fistül palyasyonunda kullanılan self- ekspandibl metalik stentlerin (SEMS), disfaji skoru ve fistül kapatılması üzerine etkinliğini sunmayı amaçladık. Yöntem: Kliniğimizde 1997-2002 yılları arasında özofagus darlık ve/ veya fistülü nedeni ile stent uygulaması yapılan 34 hasta işlem kayıtları ve hasta dosyaları üzerinden incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, stent uygulanma sebebi (darlık ve fistül varlığı), darlık veya fistül lokalizasyonu, işlem öncesi ve sonrası disfaji skorları (DS), kullanılan stent özellikleri, tümörlerin histopatolojisi, gelişmiş olan komplikasyonlar, restent ihtiyacı olup olmamasına göre değerlendirildi. Bulgular: Kliniğimizde 34 hastaya 36 self ekspandibl metalik stent uygulandı. Hastaların yaş aralığı 44-82 ve ortalama yaş 64 olarak bulundu. Hastaların 24’ü erkek, 10’u kadındı. İnoperabl olarak kabul edilen hastaların 15’i (%44) primer özofagus karsinomu, 19’u (%56) sekonder özofagus karsinomu idi. Bu sekonder özofagus karsinomları 9 mide, 8 akciğer, 1 larenks kanseri, 1 akut myeloid lösemi olarak dağılım göstermekteydi. Tümörlerin anatomik yerleşimi; 1 (%3) servikal, 16 (%47) torakal ve 17 (%50) distal özofagus şeklindeydi. Hastaların 25’inde (%73,5) darlık, 6’sında (%17,6) darlık ve fistül, 3’ünde (%8,8) sadece fistül mevcuttu. Darlık ve fistül palyasyonu için 34 hastaya uygulanan 36 self ekspandibl stentin 30’u ultraflex (1 kapsız, 29 kaplı), 3’ü wallstent, 3’ü wallstentin gastroözofageal bileşke tümörleri için modifiye edilmiş formu olan Flamingo stent idi (Boston-Scientific). DS; darlık tespit edilen 31 hastanın 5’inde afaji (DS:4), 20’sinde ise sıvı gıdaları yutmada güçlük (DS:3) ve 6 hastada katı gıda yutmada güçlük (DS:2) mevcuttu. Yutma güçlüğü olan bu 31 hastanın DS işlem öncesi 2,96 olarak bulunmuşken, işlem sonrası 6 hastada katı gıdaları yutmada minimal güçlük (DS:1), kalan 25 hastada ise disfaji semptomu tamamen ortadan kalkmış olup (DS:0) ve ortalama DS:0,19 olarak bulundu. Fistül traktının palyasyonu amaçlanan 9 (3 fistül, 6 fistül + darlık) hastanın tamamının fistül traktı self ekspandibl metalik stentlerle kapatıldı. Otuz dört hastaya uygulanan 36 stent aplikasyonu sonucunda hastalarda majör komplikasyon saptanmadı, minör komplikasyon oranı ise %17,6 olarak bulundu. Minör komplikasyon olarak 2 hastada migrasyon, 2 hastada gıda tıkacına, 1 hastada granülasyon dokusuna bağlı distal uçta tam obstrüksiyon, 1 hastada da stentin %50’nin altında açılması görüldü. Minör komplikasyon görülen hastalardan ikisine restenting uygulandı. Tekrar stentleme oranımız %5,8’di. Sonuç: SEMS maligniteye bağlı özofagus darlık ve fistüllerinin palyasyonunda ilk sıradaki seçeneklerden biridir. Özofagusun primer veya sekonder kanserlerine bağlı gelişen özofagus darlık ve fistüllerin SEMS ile palyasyonu güvenli, etkili, hasta açısından kolaylıkla tolere edilebilen bir yöntemdir. Bu stentlerin doğru lokalizasyona güvenli bir şekilde yerleştirilmesi, uygulama sırasında radyolojik olarak floroskopi kullanılması ile sağlanabilir. İşlem öncesi ve sonrasında yapılan endoskopi de işlemin başarısını ve etkinliğini artırmaktadı