Dergiler / Türk Üroloji Dergisi/Turkish Journal of Urology / 2003 / Cilt: 29 - Sayı: 3
Vena kava içi tümör trombüsünün eşlik ettiği böbrek hücreli kanser (BHK)'li hastalarda cerrahi yaklaşımımız
- Sayfa
- 272–276
- DOI
- —
Özet
Böbrek tümöründe vena kava içi trombus yaklaşık %4-10 oranında görülmektedir. Biz bu çalışmada, 1998-2000 yılları arasında kliniğimize başvurarak, böbrek hücreli kanser (BHK) tanısı konmuş ve yapılan değerlendirmelerde vena kava içi tümör trombüsü tespit edilmiş hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası dönemdeki değerlendirmelerini inceledik. 1998-2000 yılları arasında kliniğimizde, BHK saptanan 73 olgunun 11'inde (%15.7) vena kava içi tümör trombüsü tespit edildi. Vena kava içi trombus varlığı, abdominal tomografi, renkli Doppler ultrasonografi, MRI ve gerektiğinde kavagrafi ile gösterildi. Hastaların yaş ortalamaları 60±3 (35-71) yıl idi. Yedi hasta ekstrakorporeal dolaşım şartları sağlanarak, 4 hasta ise normal ameliyat şartlarında operasyona alındı. İlk başvuru şikayetleri, 7 hastada sadece yan ağrısı iken, 3 hastada yan ağrısı+hematüri ve bir hastada palpabl abdominal kitle ile beraber ciddi bulantı-kusma mevcuttu. Sekiz hastada (%72.7) tümör sağ böbrekte iken, 3 hastada (%27.3) tümör sol böbrekteydi. İki hastada trombus supradiafragmatik seviyeye çıkarken, 9 hastada infradiafragmatik seviyedeydi. Hiçbir hastada uzak metastaz odağı saptanmadı. Dört hasta standart cerrahi şartlarda operasyona alındı. Bu hastalardan ikisi (%50) operasyon sırasında pulmoner emboli nedeniyle kaybedildi. Altı hastaya ekstrakorporealdolaşım şartları sağlanarak standart radikal neirektoıni ile beraber tümör trombektomisi uygulanırken, bir hastada operasyon sırasında vena kava inferiyor invazyonu saptandığından inoperabl kabul edildi. Bu grupla cerrahi girişim sırasında hasta kaybı olmadı. Ekstrakorporeal dolaşım şartları sağlanarak operasyona alman 7 hastadan 6'sı ameliyat sonrası immünoterapi protokolüne alınırken, inoperabl kabul edilen hasta ameliyat sonrası birinci ayda kaybedildi. İmnıünoterapi uygulanan hastalardan 4'ü ilk bir yıl içerisinde kaybedilirken, diğer iki hasta sırasıyla 18 ve 20. aylarda kaybedildi. Normal şartlarda opere edilen iki hasta ameliyat sonrası immünoterapi programına alındı ve bu hastalar sırasıyla takiplerinin 16 ve 18. aylarında kaybedildi. İzole vena kava trombüslü BHK'Ii hastalarda uygulanacak agresif cerrahi yaklaşım sağkalımı önemli ölçüde arttırmaktadır. Bu tür olgularda yapılacak radikal cerrahi, operasyon sırasındaki komplikasyonlara bağlı (masif hemoraji, pulmoner emboli vb) mortalitesi yüksek olabileceğinden iyi seçilmiş hastalarda uygulanması gereken bir yaklaşımdır. Bu hastalarda trombektomi yapılacaksa, böbrek yeni manipülasyonundan önce mutlaka trombüsün kranialindeki vena kava segmentinin klempe edilerek kontrolünün sağlanması ve operasyonun eksirakorporeal dolaşım şartları sağlanarak yapılmasının doğru olacağı kanısındayız.
Abstract
Objectives: Intracaval thrombus may be seen 4-10% in renal cell carcinoma (RCC), which is such entity that influences prognosis poorly. In this study, we evaluated patients with intracaval thrombus who have introduced us with RCC between 1998 and 2000. Material and Methods: Between 1998 and 2000, 73 cases diagnosed as RCC, of these patients 11(15.7%) had intracaval thrombus, which have been evaluated with abdominal thomography, color Doppler ultrasongraphy, MRI and cavography when needed. Mean age of the patients was 60±3 years (45-71 years). Extracorporeal circulation conditions provided for 7 patients and 4 patients operated in normal conditions. Results: At the time of diagnosis, 7 patients had only flank pain, 3 had flank pain and hematuria and one patient had palpable abdominal mass with severe nausea and vomiting. Tumor was at the right side in 8 (72.7%) and left side in 3 (27.3%) patients. The level of caval thrombus was supradiaphragmatic in 2 (18.2%) cases and infradiaphragmatic in 9 (81.8%) cases. There was not distant metastasis in all cases. Of 4 patient who had been operated in normal conditions, 2 (50%) had died intraoperatively because of pulmoner embolus. In these cases, thrombus was in the infradiaphragmtic vena cava and embolus was realized before the control of vena caval segment that cranial of the thrombus. Standard radical nephrectomy and intracaval thrombectomy were performed to 6 patients and in 1 patient inferior vena cava invasion was seen peroperatively and considered as inoperable. In this group no patients has been lost peroperatively. Of 7 patients who have been operated in extracorporeal conditions, one patient who was considered as inoperable died in the first month after surgery. Six patients have taken into the immunotherapy protocol and 4 (66.7%) of them died in the first year. The other two patients died 18th and 20th month after surgery respectively. Two patients who have been operated in normal conditions have taken into the immunotherapy protocol and they died 16th and 18th month of operation respectively. Conclusion: Aggressive surgical approach for RCC with isolated intracaval thrombus is significantly remaining survival rates. In view of the high perioperative mortality decisions about radical surgery (hemorrahage, pulmoner embolus), radical surgical approaches must be made carefully in selected patients. We think that if caval thrombectomy will be performed to the patients having RCC with intracaval thrombus, vena caval segment that cranial of the thrombus should be clemped and controlled absolutely before the manipulation of renal vein, also operation should be performed in extracorporeal circulation conditions.