Tüberküloz tanı laboratuvarlarında mikroskopi kalite değerlendirme pilot uygulaması

Quality assessment of microscopic examination in tuberculosis diagnostic laboratories: A preliminary study

Özet

Akciğer tüberkülozu tanısı, son yıllarda dünyada önemli bir tedavi temelini oluşturan “Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS)” programında, yayma mikroskopisine dayanmaktadır. Aside dirençli bakteri (ARB) mikroskopisi, Ulusal Tüberküloz Kontrol Programı (UTKP)’nın ana bileşenlerindendir. Mikroskopi işlemleri ve değerlendirilmesindeki doğruluk derecesi, hastalığın doğrtanımlanması ve doğru tedavinin başlanmasında en önemli basamağı oluşturmaktadır. Bu nedenle testlerin güvenilirlik ve geçerliliğinin sağlanmasında en önemli araç dış kalite değerlendirmesi (DKD)’dir. Bir laboratuvarın test sonuçlarının kabul edilebilir sınırlar içerisinde olup olmadığı, düzenli aralıklarla geriye dönük ve objektif olarak bir üst laboratuvar tarafından denetlenmelidir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tanımlamalarına göre, ülkelerde uygulanan kontrol programlarında bu görev, Ulusal Referans Laboratuvarları (URL)’na verilmiştir. Bu amaçla merkezimizde 1 Ocak 2005 tarihinde UTKP kapsamında ARB mikroskopisinde DKD’ye yönelik bir pilot çalışma başlatılmıştır. Bu çalışmaya, harflerle kodlanmak suretiyle, ikisi bölge tüberküloz laboratuvarı (A ve B), ikisi Verem Savaş Dispanseri (C ve D) ve biri ulusal referans laboratuvarı (E) olmak üzere toplam beş laboratuvar katılmıştır. Çalışmada, “rastgele seçimle preparatların tekrar incelenmesi (kör tekrar)” yöntemi kullanılmış ve örnekler, üçer aylık dönemler şeklinde yılda dört kez, “Lot Quality Assurance Sampling (LQAS)” kılavuzuna uygun şekilde, değerlendirilmek üzere merkezimize gönderilmiştir. Tekrar değerlendirme sonunda yanlış pozitiflik (YP), yanlış negatiflik (YN) ve miktar saptama hataları (MSH) kaydedilmiştir. A laboratuvarından, 1 Ocak 2005-1 Nisan 2008 tarihleri arasında gönderilen toplam 525 preparatın tekrar incelenmesi sonunda 514 (%97.9) preparat uyumlu, 11 (%2.1) preparat uyumsuz (10 YP, 1 YN) bulunmuştur. B laboratuvarından, 1 Ekim 2005-1 Temmuz 2006 tarihleri arasında gönderilen toplam 67 preparatın 60 (%89.5)’ı uyumlu, 7(%10.5)’si uyumsuz (2 YP, 5 MSH); C laboratuvarından, 1 Ocak 2005-1 Nisan 2006 tarihleri arasında gönderilen toplam 235 preparattan 218 (%92.8)’i uyumlu, 17 (%7.2)’si uyumsuz (4 YP, 9 YN, 4 MSH) olarak saptanmıştır. Sadece bir dönem (1 Ocak-1 Nisan 2008) kalite kontrol çalışmasına katılan D laboratuvarının gönderdiği 50 preparatın tamamı uyumlu bulunmuş, YP, YN ve MSH saptanmamıştır. 1 Ocak 2005-1 Ocak 2008 tarihleri arasında çalışmaya katılan E laboratuvarı ise toplam 696 preparat göndermiş ve 690 (%99.1)’ı uyumlu, 6 (%0.9)’sı uyumsuz (3 YN, 3 MSH) bulunmuştur. Tekrar değerlendirme sonrası, majör uyumsuzluk saptanan laboratuvarlara yerinde ziyaret yapılarak, uygulama basamakları denetlenmiş ve gerekli eğitim verilmiştir. Sonuç olarak, ARB mikroskopisinde dış kalite kontrolünün uygulanması, tüberküloz laboratuvarlarının doğru ve güvenilir sonuç vermesi için önemli ve gereklidir.

Abstract

Recently, the diagnosis of pulmonary tuberculosis (TB) has based on smear microscopy in the Direct Observed Treatment Strategy (DOTS) programme which provides the basis of treatment worldwide. Microscopic detection of AFB (Acid-Fast Bacilli) is one of the main components in the National TB Control Programmes (NTCP). Precision level in microscopy procedures and evaluations are the most important steps for accurate diagnosis of the disease and to initiate proper treatment. Therefore, the external quality assessment (EQA) is the most important implement to provide the reliability and validity of tests. In countries where NTCP are performed, this task is fulfilled by the National Reference Laboratories (NRL) according to the guidelines of the World Health Organization (WHO). For this purpose a pilot study was initiated by the central NRL of Turkey for EQA of AFB smear microscopy as part of the NTCP on January 1, 2005. A total of 5 laboratories of which 2 were district TB laboratories (A, B), 2 were tuberculosis control dispensaries (C, D), 1 was a national reference laboratory (E), participated in this study. Blind re-checking method (re-examination of randomly selected slides) was used for the evaluation, and the slides were sent to the central NRL with 3 months interval, four times a year, selected according to LQAS (Lot Quality Assurance Sampling) guides. In the re-evaluation of the slides, false positivity (FP), false negativity (FN) and quantification errors (QE) were noted. Laboratory A, sent totally 525 slides between January 1, 2005 and April 1, 2008. In the result of re-checking, 514 (97.9%) slides were found concordant, and 11 (2.1%) were discordant (10 FP, 1 FN). Laboratory B, participated in the study between October 1, 2005 and July 1, 2006 and of the 67 re-examined slides, 60 (89.5%) were concordant and 7 (10.5%) were discordant (2 FP, 0 FN, 5 QE). Laboratory C, sent 235 slides between January 1, 2005 and April 1, 2006; of them 218 (92.8%) were detected as compatible and 17 (7.2%) slides were incompatible (4 FP, 9 FN, 4 QE). Laboratory D, participated in QC for only once between January 1, 2008 and April 1, 2008; and all the 50 slides were found compatible, with no FP, FN and QE. Laboratory E, was included in the study between January 1, 2005 and January 1, 2008 and of the 696 re-checked slides, 690 (99.1%) were reported as compatible and 6 (0.9%) were incompatible (3 FN, 3 QE). Following EQA, on-site evaluation of the laboratories with major errors, was performed and necessary adjustments and training were done. In conclusion, external quality control measures for AFB microscopy is crucial and essential for the tuberculosis laboratory performances for accurate and reliable results.