Önceden sağlıklı bir çocukta streptococcus mitis’e bağlı menenjit ve beyaz cevher lezyonları

Meningitis and white matter Lesions due to Streptococcus mitis in a previously healthy child

Özet

Viridans grubu streptokokların önemli bir üyesi olan Streptococcus mitis, orofarenks, gastrointestinal sistem, kadın genital sistemi ve derinin normal florasında bulunmaktadır. Virülans ve patojenitesi düşük olmakla birlikte S.mitis, immün sistemi baskılanmış hastalarda ciddi enfeksiyonlara neden olabilmektedir. S.mitis’in etken olduğu menenjit; spinal anestezi uygulanmış, beyin omurilik cerrahisi geçirmiş, malignitesi olan, bakteriyel endokarditi olup nörolojik komplikasyon gelişen hastalarda ve alkoliklerde tanımlanmış olup, öncesinde tamamen sağlıklı olan hastalarda nadiren görülmektedir. Bu raporda, önceden sağlıklı olan ve S.mitis’e bağlı meningoensefalit gelişen bir olgu, nadir görülmesi nedeniyle sunulmaktadır. Hastaneye ateş, bilinç değişikliği ve baş ağrısı yakınmalarıyla getirilen ve daha öncesinde sağlıklı olan sekiz yaşında kız hasta, menenjit tanısı ile yoğun bakıma yatırılmıştır. Öyküsünden, başvurusundan 10 gün önce akut sinüzit nedeniyle amoksisilin-klavulanik asit tedavisi aldığı öğrenilmiştir. Tam kan sayımında hemoglobin 13 g/dl, beyaz küre 18.6 x $10^ 9$/L (%90 nötrofil) ve trombosit sayısı 200 x $10^ 9$/L olan hastanın beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde 150 lökosit saptanmıştır. BOS protein ve glukoz değerleri sırasıyla 80 mg/dl ve 40 mg/dl (eş zamanlı kan şekeri 100 mg/dl) bulunmuştur. Beyin manyetik rezonans (MR) incelemesinde yaygın beyaz cevher lezyonları görülmüş ve BOS kültüründe alfa-hemolitik streptokok üremesi saptanmıştır. İzolat, konvansiyonel yöntemler ile S.mitis olarak tanımlanmış ve VITEK2 (bioMerieux, Fransa) ve API 20 STREP (bioMerieux, Fransa) sistemleriyle tanı doğrulanmıştır. İzolatın, penisilin, eritromisin, klindamisin, tetrasiklin, sefotaksim, vankomisin ve kloramfenikole karşı duyarlı olduğu belirlenmiştir. Etyolojiyi belirlemek amacıyla yapılan ekokardiyografisinde kapak patolojisi ve vejetasyon saptanmamış ve hastanın periferik yayması, immünglobulin ve kompleman düzeyleri normal bulunmuştur. MR incelemesinde özellikle maksiller sinüslerde inflamasyon devam ettiği için hastada menenjitin, öncesinde geçirmiş olduğu sinüs enfeksiyonu ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Hasta 14 günlük seftriakson tedavisinin ardından şifa ile taburcu edilmiştir. Bu olgu, daha öncesinde sağlıklı olup predispozan bir enfeksiyonu olan immünkompetan çocuklarda S.mitis’in menenjit ve beyaz cevher lezyonlarına yol açabileceğini ve ayırıcı tanıda düşünülmesi gerektiğini vurgulamaktır.

Abstract

Streptococcus mitis, an important member of viridans streptococci, is found in the normal flora of the oropharynx, gastrointestinal tract, female genital tract and skin. Although it is of low pathogenicity and virulence, it may cause serious infections in immunocompromised patients. Meningitis caused by S.mitis has been described in patients with previous spinal anesthesia, neurosurgical procedure, malignancy, bacterial endocarditis with neurological complications and alcoholics, but it is rare in patients who are previously healthy. In this report, a rare case of meningoencephalitis caused by S.mitis developed in a previously healthy child has been presented. A previously healthy eight-year-old girl who presented with fever, altered state of consciousness, and headache was hospitalized in intensive care unit with the diagnosis of meningitis. Past history revealed that she was treated with amoxicillin-clavulanate for acute sinusitis ten days before her admission. Whole blood count revealed the followings: hemoglobin 13 g/dl, white blood cell count 18.6 x $10^ 9$/L (90% neutrophils), platelet count 200 x $10^ 9$/L and 150 leucocytes were detected on cerebrospinal fluid (CSF) examination. Protein and glucose levels of CSF were 80 mg/dl and 40 mg/dl (concomitant blood glucose 100 mg/dl), respectively. Brain magnetic resonance imaging (MRI) revealed widespread white matter lesions, and alpha-hemolytic streptococci were grown in CSF culture. The isolate was identified as S.mitis with conventional methods, and also confirmed by VITEK2 (bioMerieux, France) and API 20 STREP (bioMerieux, France) systems. Isolate was found susceptible to penicillin, erythromycin, clindamycin, tetracycline, cefotaxime, vancomycin and chloramphenicol. Regarding the etiology, echocardiography revealed no vegetation nor valve pathology, and peripheral blood smear showed no abnormality. Immunoglobulin and complement levels were within normal limits. Ongoing inflammation in maxillary sinuses detected in brain MRI suggested that meningitis could be related to previous sinus infection. After 14 days of ceftriaxone treatment, the patient was discharged from the hospital with cure. The aim of this case presentation was to emphasize that S.mitis may cause meningitis and white matter lesions in previously healthy children with concomitant sinusitis.