Dergiler / Mikrobiyoloji Bülteni / 2008 / Cilt: 42 - Sayı: 3
HIV negatif miliyer tüberküloz şüpheli bir hastada Cryptococcus neoformans meninjiti
- Sayfa
- 519–524
- DOI
- —
Özet
Cryptococcus neoformans tarafından oluşturulan kriptokokoz, solunum yollarının asemptomatik kolonizasyonundan herhangi bir organın tutulumuyla seyreden geniş bir klinik tabloya yol açabilir. Enfeksiyon, insan immünyetmezlik virusu (HIV) pozitif kişiler gibi immünsüpresif hastalar arasında daha yaygındır. Bu raporda HIV negatif olan, pulmoner infiltrasyonları miliyer tüberkülozu düşündüren kriptokok menenjitli bir olgu sunulmaktadır. Yetmiş yaşında erkek hasta bilinç bulanıklığı, üç haftadır devam eden baş ağrısı, kilo kaybı ve yorgunluk nedeniyle hastaneye başvurmuştur. Ense sertliği ve şuur bulanıklığı dışında fizik muayenesi doğaldır. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde lökosit 120/mm3 (%80 polimorfo-nükleer lökosit) olarak saptanmış, BOS'un Gram boyalı incelemesinde zayıf boyanan gram-pozitif mayalar görülmüştür. Hastaya ampirik olarak lipozomal amfoterisin B, seftriakson ve ampisilin tedavisi başlanmıştır. BOS kültüründe C. neoformans üremesi saptanınca seftriakson ve ampisilin kesilmiş, hastanın bilinci tedavinin 24. saatinde açılmıştır. Periferik kan akım-sitometrik incelemesinde mutlak CD4+ T lenfositleri ve CD8+28+ T lenfositlerinde belirgin azalma, doğal öldürücü hücre oranlarında ise belirgin artış saptanmıştır. Serum immünglobulin ve kompleman seviyeleri normal bulunmuştur. Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı abdomen tomografisi normal olup, akciğer tomografisinde her iki akciğerde çoklu milimetrik nodüler infiltrasyonlar ve her iki apekste fibrotik değişiklikler izlenmiştir. Tüberküloza yönelik mikrobiyolojik yöntemlerle olumlu bîr sonuç alınamamasına rağmen, uzun süreli öksürük yakınmasının olması, akciğer tomografisinde miliyer infiltrasyonların varlığı, tüberkülin testinin anerjik saptanması, çocukluk döneminde geçirilmiş pulmoner tüberküloz hikayesi nedeniyle hastaya ampirik olarak antitüberküloz tedavisi de başlanmıştır. İki hafta sonra amfoterisin B kesilerek flukonazol tedavisi sekiz hafta süreyle uygulanmıştır. Antitüberküloz tedavi dokuz aya tamamlanmıştır. Antitüberküloz tedavinin dördüncü ayında çekilen kontrol akciğer tomografisinde lezyonların tamamen düzeldiği görülmüştür. Bu sunumda, HIV negatif hastalarda da kriptokok enfeksiyonunun görülebileceği, kriptokok enfeksiyonu ile tüberküloz enfeksiyonunun hem bir arada olabileceği, hem de her iki enfeksiyonun akciğer tutulumunda radyolojik görünümün birbirine karışabileceğinin vurgulanması amaçlanmıştır.
Abstract
Cryptococcosis caused by Cryptococcus neoformans has a wide range of clinical presentations, varying from asymptomatic colonization of the respiratory airways to the dissemination of infection into different parts of body. It is more common among immunosupressed patients such as human immunodeficiency virus (HIV) positive ones. In this report we present a case with C. neoformans meningitis and miliary pulmonary infiltrates suggesting pulmonary tuberculosis without HIV infection. A-70-years-old male was admitted to the hospital with mental confusion, 3-weeks history of headache, weight loss, dry cough and fatigue. Physical examination was normal except neck stiffness. Cerebrospinal fluid (CSF) white cell count was 120/mm3 (80% polimorphonuclear cells). Gram staining of CSF revealed poorly stained gram-positive yeast cells. Empirical therapy with lipozomal amphotericin B, ceftriaxone and ampicillin combination was started. When C. neoformans growth was detected on CSF culture, ceftriaxone and ampicillin were discontinued. Patient became conscious at 24th hour of the treatment. Peripheric blood floW-cytometric analysis revealed a significant decrease in absolute CD4+ T lymphocytes, and in CD8+28+ T lymphocytes in addition a significant increase in natural killer cell ratio. Blood immunoglobulin and complement levels were found normal. Cranial magnetic resonance imaging and computerized tomography (CT) of the abdomen were normal, however, chest CT revealed multiple parenchymal millimetric nodular infiltrations on both sides and minimal fibrotic alterations. Acid-fast staining of CSF, tuberculosis culture, tuberculosis PCR results and repeated HIV serology were found negative. Despite the lack of microbiological confirmation, empirical antituberculosis treatment was also started with the suspicion of miliary tuberculosis as the patient had a symptom of long-term dry cough, miliary infiltrations on chest CT, anergic tuberculin skin test and a history of pulmonary tuberculosis in childhood. After two weeks, amphotericin B was changed to oral fluconazole which was continued for an additional eight weeks. Antituberculosis therapy was given for nine months. Control chest CT taken after four months of antituberculosis therapy revealed improvement of the lesions. This presentation emphasizes the fact that cryptococcal infections may develop in HIV negative patients, even together with tuberculosis in certain cases and radiological findings of the two infections may be confusing when both of them invade the lungs.