Konjenital Sitomegalovirüs Enfeksiyonlarının Tanı ve Yönetiminde Güncel Yaklaşımlar ve Türkiye’deki Durum

Özet

İnsan sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonları tüm toplumlarda yaygındır ve dünya genelinde doğurganlık çağındaki kadınlarda CMV seroprevalansı %45-100 aralığındadır. CMV konjenital enfeksiyonların en sık nedenidir ve fetal gelişim defektleri ve işitme kaybı ile ilişkilidir. Konjenital enfeksiyon gelişme riski maternal immünite ile doğrudan ilişkili olup primer olan ve olmayan enfeksiyonlarda görülme sıklığı sırasıyla %30-40 ve %1-2’dir. Konjenital enfeksiyonlu bebeklerin sadece %5-10’u doğumda semptomatiktir. Bu bebeklerin %4’üne yakınında erken dönemde ölüm görülürken, %40-60’ı yaşamlarını sensörinöral işitme kaybı, kognitif bozukluk ve görme bozukluğu gibi kalıcı sekellerle sürdürmek zorunda kalmaktadır. Primer enfeksiyonu olmayan annelerden doğanlar da dahil olmak üzere asemptomatik bebekler de uzun dönem boyunca sekeller açısından risk altındadırlar. Bu sekeller sıklıkla yaşamın ilk 1-2 yılı içerisinde gelişmekle birlikte, risk 5-7 yıla kadar uzayabilmekte, ancak hasar şiddeti azalmaktadır. Türkiye’de doğurganlık çağındaki kadınlarda ve gebelerde CMV seroprevalansı %96-99.8 düzeylerindedir. Türkiye’de yakın zamana kadar konjenital CMV enfeksiyonlarının sıklığı ile ilgili bilgilerimiz maternal taramaları temel alan çalışmalara dayanmaktaydı. Konjenital CMVenfeksiyonlarının gerçekprevalansını yansıtmaktan uzak olan bu çalışmaların yerini, yenidoğan bazlı sistematik tarama çalışmaları almaya başlamıştır. Türkiye’de yapılan yenidoğan tarama çalışmalarında tükürük örneklerinde CMVDNA pozitifliği %1.6-1.9 olarak saptanmış, tükürük örneği ile beraber idrar ve/veya kan örneklerinde pozitiflik görülme oranı ise %0.2-1.4 olarak bulunmuştur. Türkiye’deki yenidoğanlarda en sık saptananCMV genotipi glikoprotein B-1 (gB1) (%38.4-83.3) olarak bulunmuştur. Onaylı bir aşının olmaması ve mevcut aşıların düşük koruyuculuğu, maternal ve konjenital enfeksiyonların önlenmesinde anne eğitimi, gebelerin virüs saçan çocuklarla temasının azaltılması, el hijyeni gibi standart önlemleri ve koruyucu halk sağlığı uygulamalarını öne çıkarmıştır. Özellikle immün yetmezliği olan kişiler için kan ürünlerinin taranması ve in vitro fertilizasyon uygulamalarında serolojik tarama yapılması gibi ileri düzey önlemler de değerlendirilmektedir. Enfekte bebeklerin ve annelerinin gebelik sürecinde takibi, doğum sonrası tanı ve ebeveynlere danışmanlık hizmeti sunulması kritik öneme sahiptir. Her yenidoğan için rutin bir uygulama haline gelen tarama testleri ile işitme kaybı erken dönemde saptanabilmektedir. Böylece konuşma terapisi ve işitme cihazlarının kullanımı gibi uygulamalar ile enfeksiyondan etkilenen çocukların bilişsel ve psikososyal gelişimi desteklenmektedir. Bununla birlikte, enfekte bebeklerde işitme fonksiyonlarının doğum esnasında normal olabileceği, ancak bu bebeklerin ilerleyici sensörinöral işitme kaybı için risk altında olduğu dikkate alınmalıdır. Asemptomatik bebeklerin erken tanısı için CMV testlerinin yenidoğan tarama programlarının bir parçası haline gelmesi önemlidir. Bir diğer koruyucu yaklaşım, anne ve bebeğin doğrudan virüsü hedefleyen antiviral ilaç ve preparatlarla tedavi edilmesidir. Gebelerin pasif immünizasyonu ve semptomatik bebeklerde valgansiklovir tedavisiyle olumlu sonuçlar alınmıştır. Bu derleme yazıda, konjenital CMV enfeksiyonlarının tanı ve takibinde kullanılan maternal, fetal ve yenidoğan temelli güncel yaklaşımlar tartışılmıştır.

Abstract

Human cytomegalovirus (CMV) infections are common in all populations and CMV seroprevalence in women of childbearing age is in the range of 45-100% worldwide. CMV is the most common cause of congenital infections and is associated with fetal development defects and hearing loss. The risk of congenital infection is directly related to maternal immunity and is between 30-40% and 1-2% range in primary and non-primary infections, respectively. Only 5-10% of newborns with congenital infection are symptomatic at birth. Nearly 4% of these babies can die early in life, while 40-60% have to live with permanent sequelae such as sensorineural hearing loss, cognitive deficit and visual impairment. Asymptomatic newborns including those born from mothers with non-primary infections are also at risk for long-term sequelae. These sequelae often develop in the first 1-2 years of life and may extend up to 5-7 years, but the severity of damage reduces in time. CMV seroprevalence in women of childbearing age and pregnant women in Turkey is between 96% and 99.8%. Until recently, our knowledge about the frequency of congenital CMV infections in Turkey was derived from the studies based on the maternal screening tests. These studies, which were far from reflecting the true prevalence of congenital CMV infections, have begun to be replaced by newborn-based systematic screening studies. CMV DNA positivity was found to be 1.6-1.9% in saliva samples, while both saliva and urine and/or blood samples positivity was found to be 0.2-1.4% in the newborn screening studies carried out in Turkey. Glycoprotein B-1 (gB1) was the most frequently detected genotype (38.4-83.3%) in newborns in Turkey. Standard measures and preventive public health practices such as education of the mother, reducing the contact of pregnant women with virus-spreading children and the hand hygiene come into prominence in the prevention of maternal and congenital infections as a result of the absence of an approved vaccine or low protection of existing vaccines. Advanced measures, such as screening blood products especially for the people with immunodeficiency and serological screening of the in-vitro fertilization applications are also being considered. Monitoring of infected newborns and their mothers during pregnancy, postnatal diagnosis and providing counseling for the parents are also critical. Hearing loss can be detected at an early stage using screening tests that become a routine practice for all newborns. Thus, cognitive and psychosocial development of children affected by infection is supported by speech therapy, the use of hearing aids and other practices. However, it should be noted that hearing functions in infected newborns may be normal at birth, but these newborns are at risk for progressive sensorineural hearing loss. For early diagnosis of asymptomatic newborns, it is important to adopt CMV tests as a part of newborn screening programs. Another preventive approach is to treat the mother and the baby with antiviral drugs and preparations that directly target the virus. Passive immunization of the pregnant and the treatment of the symptomatic newborns with valganciclovir have yielded positive results. In this review article, maternal, fetal and newborn based current approaches used in the diagnosis and follow-up of congenital CMV infections have been discussed.