Risk yönetim tekniği olarak hata türleri ve etkileri analizi yönteminin kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon sürecine uygulanması

The application of failure mode and effects analysis method as a risk management technique during blood and blood components request,transfer and transfusion process

Özet

Amaç: Kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon işlemleri sırasında hasta güvenliğine yansıyabilecek risklerin azaltılması yönelik yapılan bir çalışmaya ait sürecin ve sonuçlarının açıklanması amaçlanmıştır.Yöntem: Kalite ve hasta güvenliği çalışmaları kapsamında risk yönetim tekniklerinden birisi olan Hata Türleri ve Etkileri Analizi (HTEA) yöntemi uygulanarak bir hastanede kan ve kan bileşenleri istem, transfer ve transfüzyon işlemi sırasında olası hatalara yönelik; hatanın etkisi, ortaya çıkma olasılığı ve saptanabilirlik açısından değerlendirmeler yapılmıştır. Etki, olasılık ve saptanabilirlik puanları kullanılarak Risk Öncelik Puanları (RÖP) hesaplanmış ve yüksek risk alanlarına yönelik düzenlemeler yapılmıştır. Bulgular: İstem ve transfer sürecinde hata türü ve etkisi olarak; zamanında ve uygun şekilde istemin ve transferin yapılmaması nedeniyle tedavinin gecikebileceği, zaman ve işgücü kaybının ortaya çıkabileceği, uygulama (transfüzyon) sürecinde olası hata türü ve etkisi olarak; yanlış transfüzyon sonucu hasta ölümlerinin yaşanabileceği bulunmuştur. Risk Öncelik Puanı 100'ün üzerinde saptanan olası hata türlerine göre yapılan iyileştirmeler sonucunda tüm süreçlerde (istem, transfer ve transfüzyon) başlangıçta toplam 2978 olan Risk Öncelik Puanının 1732'ye düşürüldüğü, % 41,8 iyileşme sağlandığı bulunmuştur. Sonuç: Bu çalışma ile Hata Türleri ve Etkileri Analizinin yapısı ve içeriği kapsamlı olarak açıklanmış, konu ile ilgili yapılmış örnek bir çalışmaya ait bilgiler verilerek benzer çalışmayı yapacak uygulayıcılara katkı sağlanması düşünülmüştür

Abstract

Purpose: The purpose of this study is to explain the process and results of an application to reduce risks for patient safety during the blood and blood components request, transfer and transfusion process as a part of quality and patient safety studies.Methodology:Failure Mode and Effects Analysis (FMEA), one of the main risk management methods in quality and patient safety applications, is carried out in an hospital during the blood and blood components request, transfer and transfusion processes to determine and assess the severity, probability and detectability of the potential failures. Risk Priority Number (RPN) is calculated by using severity, probability and detectability scores and readjustments have been suggested with regards to high risk areas.Findings: It has been found that, with regards to the type and severity of the failure during request and transfer process, the treatment could be delayed and the loss of time and workforce could be observed whereas with regards to the type and severity of the failure during transfusion process, the death of patients may occur. As a result of the application of FMEA in the process of blood and blood components request, preparation, transfer and transfusion, it has been found that with the amendments implemented according to the potential failure types where risk priority number has been calculated above 100, the risk priority number has been reduced by 41.8 % from 2978 to 1732.Conclusion: In this study, the nature and scope of FMEA has been explained in detail and extensive information has been provided about a pilot study in order to assist practitioners who will carry out a similar application in the future