Dergiler / Türk Anestezi ve Reanimasyon Dergisi / 2007 / Cilt: 35 - Sayı: 4

Türkiye’de anestezi doktorlarının yanlış ilaç uygulamaları konusunda deneyim ve düşünceleri

Experiences and thoughts of anesthesiologists on drug errors in Turkey

Sayfa
256–267
Yayın Tarihi
2022-11-05
DOI
—
🏛️Bu makalenin bibliyografik verileri ve tam metin bağlantısı DergiPark üzerinden sağlanmıştır.
DergiPark Kaydı ↗
✨

Yapay Zeka Hızlı Bakış & Çıkarımlar

AI Insight
⚡ TL;DR(1 Cümlede Hızlı Çıkarım)

Elde edilen sonuçlar net sayılar ve kümülatif yüzdeler olarak verilmiştir.Bulgular: 160 anket değerlendirmeye alınmıştır.

📌 3 Maddede Bu Makale

🎯
Amaç & Hipotez:Giriş: Hatalı ilaç uygulamaları tahmin edilenden daha sık gerçekleşmekte ve önemli sorunlara yol açmaktadır.
📊
Temel Bulgular & Veri:Ülkemizdeki anestezistlerin ne sıklıkla hatalı ilaç uygulamasında bulunduğunu kendi beyanlarına dayalı olarak retrospektif yolla belirlemek ve hatalı ilaç uygulamalarına neden olan faktörleri (tecrübe, uygulama sayısı, uygulamadaki alışkanlıklar gibi) ortaya koyarak hata sayısını azaltmaya yönelik önerileri derlemek amacıyla bir çalışma planlanmıştır.Gereç ve Yöntem: 2003 Türkiye Anestezi ve Reanimasyon Derneği Ulusal Kongresi’ne katılan anestezistlere bir anket formu dağıtılmıştır.
💡
Sonuç & Katkı:Elde edilen sonuçlar net sayılar ve kümülatif yüzdeler olarak verilmiştir.Bulgular: 160 anket değerlendirmeye alınmıştır.
🔬Tür:Deneysel Tarla Denemesi
📍Kapsam:2003 Verileri
⚙️Değişkenler:Alan Parametreleri

Özet

Giriş: Hatalı ilaç uygulamaları tahmin edilenden daha sık gerçekleşmekte ve önemli sorunlara yol açmaktadır. Ülkemizdeki anestezistlerin ne sıklıkla hatalı ilaç uygulamasında bulunduğunu kendi beyanlarına dayalı olarak retrospektif yolla belirlemek ve hatalı ilaç uygulamalarına neden olan faktörleri (tecrübe, uygulama sayısı, uygulamadaki alışkanlıklar gibi) ortaya koyarak hata sayısını azaltmaya yönelik önerileri derlemek amacıyla bir çalışma planlanmıştır.Gereç ve Yöntem: 2003 Türkiye Anestezi ve Reanimasyon Derneği Ulusal Kongresi’ne katılan anestezistlere bir anket formu dağıtılmıştır. Bu ankette çalışma koşulları, ilaç uygulama alışkanlıkları, hatalı ilaç uygulama deneyimlerinin yanı sıra sorumlu olduğunu ve yararlı olabileceğini düşündükleri etkenler konusunda sorular yanıtlamaları istenmiştir. Elde edilen sonuçlar net sayılar ve kümülatif yüzdeler olarak verilmiştir.Bulgular: 160 anket değerlendirmeye alınmıştır. Katılımcıların çoğunluğunu üniversite ve devlet hastanelerinde çalışanlar oluşturmaktadır. % 67.5’i anestezi hayatı boyunca, % 77.5’i ise, son 1 yılda bir ila 5 hatalı ilaç uygulaması bildirmiştir. Bundan daha fazla sayıda hatalı uygulama bildirenler de olmuştur. Kalıcı sekel veya mortalite bildirilmemiştir. Hataya en çok enjektör ve ampul değişiklikleri ve doz hatalarının neden olduğu düşünülmüş, renk kodlama sistemi en yararlı olacağı düşünülen önlem olmuştur (74 kişi).Geri bildirim sistemlerinin kurulması ise çok yararlı bulunmamıştır (21 kişi).Sonuç: Bu anket konuya dikkat çeken bir ön çalışma olarak kabul edilebilir. Toplumumuzun olanak ve alışkanlıklarını dikkate alan, uluslararası öneriler çerçevesinde geliştirilmiş önlem protokollerinin oluşturulması ve kişisel yaptırımlar yerine sistem hatalarını düzeltmeye yönelik olarak uygulamasının gerekli olduğu görüşündeyiz.

Abstract

Introduction: Drug errors occur more than expected and result in serious complications. We planned this study, in order to learn the suggestions that may decrease the drug errors, by reporting the frequency and causes (experience, administration number, administration habits) of the drug errors of anesthesiologists in Turkey.Materials and Methods: The participant aneshesiologists in the 2003, Turkish Anesthesiology and Reanimation National Congress, were given a questionnaire, which was consisted of questions addressing the working standarts, habits of drug administration, experiences of drug errors, as well as the questions about their thoughts of improvement. The results are reported in definitive numbers and cumulative percents.Results: 160 questionnaires were included in the study. Most participants were working in universities and community hospitals. % 67.5 of them reported 1-5 drug errors in a life-time, while % 77.5 reported 1-5 error in the past year. There were some participants reporting drug errors more than these numbers, but no participant reported any sequelae or mortality. The most common factors resulting in drug errors were thought to be the changes in syringes and vials; and dosage mistakes. The most common factor thought to provide most improvement was color coding system (74 participants). The feedback systems were not thought to be feasible (21 participants).Conclusion: This questionnaire may be accepted as a pilot study, providing attention to this problem. We suggest that, protocols for precaution, considering opportunities and habits of our community, structured by international guidelines should be made and applied to correct the system errors rather than personal errors.

🔖

Bu Makaleye Atıf Yap

ÇELEBİOĞLU, B., PAMUK, A. G., AYPAR, Ü., ÜZÜMCÜGİL, F. (2022). Türkiye’de anestezi doktorlarının yanlış ilaç uygulamaları konusunda deneyim ve düşünceleri. Türk Anestezi ve Reanimasyon Dergisi, Cilt: 35 - Sayı: 4, 256–267. https://ajindex.com/articles/654706

📄 Tam Metin PDF Okuyucu

📄

PDF görüntüleyici hazırlanıyor...

Kaynakça (15)

  1. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Qual Saf Health Care 2002; ll(3):277-82
  2. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC and Hiatt H. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical practice Study II. N Eng J Med 1991; 324(6):377-84
  3. Critical events in the operating room among 1,440.776 patients with ASA PS1 for elective surgery., Masui 2005; 54(8):939-48
  4. Petty WC, Kremer M, Biddle C. A synthesis of the Australian Patient Safety Foundation Anesthesia Incident Monitoring Study, the American Society of Anesthesiologists Closed Claims Project, and the American Association of Nurse Anesthetists Closed Claims Study. AAANA J 2002; 70(3): 193-202
  5. Webster CS, Merry AF, Larsson L, McGrath KA, Weller J. The frequency and nature of drug administration error during anesthesia. Anaesth Intensive Care 2001; 29(5):494-500
  6. Short TG, O'Regan A, Jayasuriya JP, Rowbottom M, Buckley TA and Oh TE. Improvements in anesthetic care resulting from a critical incident reporting programme. Anaesthesia 1996; 51:615-21
  7. Fasting S, Gisvold SE. Adverse drug errors in anesthesia, and the impact of coloured syringe labels. Can J Anesth 2000; 47(11):1060-1067
  8. Orser BA, Oxorn DC. An anesthetic drug error: minimizing the risk. Can J Anesth 1994; 41(2):120-4
  9. Nishiyama T, Hanaoka K. Accidental overdose of midazolam as intramuscular premedication. J Clin Anesth 2002; 14(7):543-5
  10. Orser BA, Chen RJB, Yee DA. Medication errors in anesthetic practice: A survey of 687 practitioners. Can J Anesth 2001; 48(2):139-146
  11. Irita K, Tsuzaki K, Sawa T, Sanuki M, Makita K, Kobayashi Y, Kawashima Y, Iwao Y, Seo N, Morita K, Obara H. Subcommittee on Survaillance of Anesthesiarelated Critical Incidents. Critical incidents due to drug administration error in the operating room: an analysis of 4,291,925 anesthetics over a 4 year period. Masui 2004; 53(5):577-84
  12. Yentis SM, Randall K. Drug errors in obstetric anaesthesia: A national survey. Int J Obstet Anesth 2003; 12(4):246-9
  13. Merry AF, Peck DJ. Anaesthetists, errors in drug administration and the law. N Z Med J. 1995; 108(1000): 185-7
  14. Hintong T, Chau-In W, Thienthong S, Nakcharoenwaree S. An analysis of the drug error problem in the Thai Anesthesia Incidents Study (THAI Study). J Mes Assoc Thai 2005; 88 Suppl 7:118-27
  15. Leng, CP. Cheese, drug labels