Evaluation of medication related medical errors / events according to the World Health Organization “International Classification for Patient Safety”

İlaç kaynaklı tıbbi hata / olay bildirimlerin Dünya Sağlık Örgütü “Hasta Güvenliği Uluslararası Sınıflandırması”na göre değerlendirilmesi

Abstract

Aim: The main objectives of creating an effective safety culture in health institutions is to reduce medical errors. One of the most common types of medical errors worldwide is medication errors and these errors are a major threat to patient safety. The aim of this study is to evaluate medication related events in a university hospital according to the World Health Organization International Classification for Patient Safety and degree of harm. Material and Method: The universe of the research consists of medication related events notifications made on a quality management system between 01.01.2015 and 30.06.2017 in a university hospital located on the Asian side of Istanbul.Results: According to the findings of the study, a total of 369 medication related events were made, and the rate of medication related events notifications among all reports was 24.67%. According to the World Health Organization classification system it was determined to 27.10% of these events are prescribing, 20.87% are preparation/dispensing, 20.33% monitoring, 19.24% administration and 10.03% storage. It was found that 56.91% of the errors did not harm the patient, 24.39% of them caused mild harm, 18.43% of them caused moderate harm and 0.27% of them caused severe harm. Conclusion: When the results are evaluated, it is found that medication related events mostly occurred during the prescribing and preparation/dispensing stages and most of the errors did not harm the patient. The errors in these categories are important for finding improvement opportunities on behalf of the institution, since they are events that do not reach the patient. It is possible to reduce medication errors in the long term by taking improvement action.

Özet

Amaç: Sağlık kurumlarında etkili bir güvenlik kültürü oluşturmanın temel hedeflerinden biri tıbbi hataların azaltılmasıdır. Dünya genelinde en sık yapılan tıbbi hata türlerinden biri ilaç hatalarıdır ve bu hatalar hasta güvenliği açısından önemli bir tehdit oluşturmaktadır. Bu çalışmanın amacı, bir üniversite hastanesindeki ilaç kaynaklı olay bildirimlerin Dünya Sağlık Örgütü Hasta Güvenliği Uluslararası Sınıflandırma Sistemi ve zarar derecelerine göre değerlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Araştırmanın evrenini İstanbul Anadolu Yakası’nda yer alan bir üniversite hastanesinde 01.01.2015-30.06.2017 tarihleri arasında kalite yönetim sistemi üzerinden elektronik olarak yapılan ilaç kaynaklı olay bildirimler oluşturmaktadır.Bulgular: Çalışma bulgularına göre, toplam 369 ilaçla ilgili bildirim yapılmış olup, tüm bildirimler arasında ilaç kaynaklı olay bildirimlerin oranı %24,67 olarak bulunmuştur. DSÖ sınıflandırma sistemine göre bu bildirimlerin %27,10’unun istem/reçeteleme, %20,87’si hazırlık/doz ayarlama, %20,33’ünün izlem, %19,24’ünün uygulama ve %10,03’ünün depolama aşamalarında meydana geldiği tespit edilmiştir. Hataların %56,91’inin hastaya zarar vermediği, %24,39’unun hafif zarar, %18,43’ünün orta dereceli zarar ve %0,27’sinin şiddetli zarar veren kategoride yer aldığı görülmüştür. Sonuç: Sonuçlar değerlendirildiğinde ilaçla ilgili olay bildirimlerin en fazla istem/reçeteleme ve hazırlık/doz ayarlama aşamalarında meydan geldiği ve hataların büyük bir kısmının hastaya zarar vermediği belirlenmiştir. Bu kategorilerde yer alan hatalar hastaya ulaşmayan ramak kala olaylar olduğu için kurum adına iyileştirme fırsatları yakalamak açısından önemlidir. Alınacak aksiyonlarla uzun vadede ilaç hatalarının azaltılması mümkündür.