Experiences and thoughts of anesthesiologists on drug errors in Turkey

Türkiye’de anestezi doktorlarının yanlış ilaç uygulamaları konusunda deneyim ve düşünceleri

Abstract

Introduction: Drug errors occur more than expected and result in serious complications. We planned this study, in order to learn the suggestions that may decrease the drug errors, by reporting the frequency and causes (experience, administration number, administration habits) of the drug errors of anesthesiologists in Turkey.Materials and Methods: The participant aneshesiologists in the 2003, Turkish Anesthesiology and Reanimation National Congress, were given a questionnaire, which was consisted of questions addressing the working standarts, habits of drug administration, experiences of drug errors, as well as the questions about their thoughts of improvement. The results are reported in definitive numbers and cumulative percents.Results: 160 questionnaires were included in the study. Most participants were working in universities and community hospitals. % 67.5 of them reported 1-5 drug errors in a life-time, while % 77.5 reported 1-5 error in the past year. There were some participants reporting drug errors more than these numbers, but no participant reported any sequelae or mortality. The most common factors resulting in drug errors were thought to be the changes in syringes and vials; and dosage mistakes. The most common factor thought to provide most improvement was color coding system (74 participants). The feedback systems were not thought to be feasible (21 participants).Conclusion: This questionnaire may be accepted as a pilot study, providing attention to this problem. We suggest that, protocols for precaution, considering opportunities and habits of our community, structured by international guidelines should be made and applied to correct the system errors rather than personal errors.

Özet

Giriş: Hatalı ilaç uygulamaları tahmin edilenden daha sık gerçekleşmekte ve önemli sorunlara yol açmaktadır. Ülkemizdeki anestezistlerin ne sıklıkla hatalı ilaç uygulamasında bulunduğunu kendi beyanlarına dayalı olarak retrospektif yolla belirlemek ve hatalı ilaç uygulamalarına neden olan faktörleri (tecrübe, uygulama sayısı, uygulamadaki alışkanlıklar gibi) ortaya koyarak hata sayısını azaltmaya yönelik önerileri derlemek amacıyla bir çalışma planlanmıştır.Gereç ve Yöntem: 2003 Türkiye Anestezi ve Reanimasyon Derneği Ulusal Kongresi’ne katılan anestezistlere bir anket formu dağıtılmıştır. Bu ankette çalışma koşulları, ilaç uygulama alışkanlıkları, hatalı ilaç uygulama deneyimlerinin yanı sıra sorumlu olduğunu ve yararlı olabileceğini düşündükleri etkenler konusunda sorular yanıtlamaları istenmiştir. Elde edilen sonuçlar net sayılar ve kümülatif yüzdeler olarak verilmiştir.Bulgular: 160 anket değerlendirmeye alınmıştır. Katılımcıların çoğunluğunu üniversite ve devlet hastanelerinde çalışanlar oluşturmaktadır. % 67.5’i anestezi hayatı boyunca, % 77.5’i ise, son 1 yılda bir ila 5 hatalı ilaç uygulaması bildirmiştir. Bundan daha fazla sayıda hatalı uygulama bildirenler de olmuştur. Kalıcı sekel veya mortalite bildirilmemiştir. Hataya en çok enjektör ve ampul değişiklikleri ve doz hatalarının neden olduğu düşünülmüş, renk kodlama sistemi en yararlı olacağı düşünülen önlem olmuştur (74 kişi).Geri bildirim sistemlerinin kurulması ise çok yararlı bulunmamıştır (21 kişi).Sonuç: Bu anket konuya dikkat çeken bir ön çalışma olarak kabul edilebilir. Toplumumuzun olanak ve alışkanlıklarını dikkate alan, uluslararası öneriler çerçevesinde geliştirilmiş önlem protokollerinin oluşturulması ve kişisel yaptırımlar yerine sistem hatalarını düzeltmeye yönelik olarak uygulamasının gerekli olduğu görüşündeyiz.