Local varicella zoster infection as a rare reason for encephalitis

Abstract

Local Varicella Zoster Infection As A Rare Reason For Encephalitis Scientific background: Encephalitis is a clinical picture including an acute pyretic disease together with findings of meningeai involvement and cerebral effect, and cellular reaction and high protein level in brain cerebrospinal fluid (CSF). There are many infection agents involving the nervous system. Among these agents, varicella zoster virus (VZV) has been infrequently reported. Neurological complications of VZV may be listed as encephalitis, cerebral ataxia, meningitis, cerebral infarct and facial paralysis. Rare complications of cervicocranial herpes infections are encephalitis, cerebral angitis and myelitis. This paper presents a case who have developed encephalitis following VZV infection related ophthalmic geniculate herpes and discusses the case accompanied by similar cases in the literature. Case: History of the eighty-three year-old woman, who referred to our clinic with complaints of failure in consciousness developed after swelling on left eyelid and vesicular desquamations, indicated pricking and watering in the left eye, then sleepiness and difficulty in communication nearly four days before confusion in consciousness. Results of neurological examination indicated that there was confusion in consciousness, she could open her eyes upon painful stimulus and she uttered meaningless words. There were edemas around the left eye, vesicular, crusty lesions on the left which seemed to be olfactory traces, hyperemia in the left eye, left pupil dilatation, limitations in inner deviation and outer look. There was reaction to light at both sides. There was no implication for motor lateralization. Babinski bilateral was irrelevant. There was no pathology other than leukocytosis in routine biochemical examinations. Lumber ponction indicated no pathology other than moderate level of protein in CSF biochemical examination and moderate increase in the number of cells in direct examination. Herpes simplex virus (HSV) PCR was negative and there was no reproduction in VZV cell cultures. CSF bacteriological, microbacteriological and cytological examination results were within normal ranges. EEG indicated common slowness in background rhythm activity. Pre- and post-contrast cranial CT and MRI of the case indicated no pathology other than senile atrophy and chronic ischemic changes. There was preseptal orbital cellulitis in pre- post-contrast orbita MRI and paranasal sinus CT imaging. The case was treated with Acyclovir and Cephtriaxon intravenously for 25 days. The conscious improved and eye related findings reduced in the second week of therapy. Repeated CSF examination indicated no change in the high level of protein (72 mg/dl), but no cell reproduction was observed. Control EEG indicated partial improvement in slowness of background rhythm activity. No pathology was determined in control pre- post-contrast cranial MRI. Conclusion: Accompanied by cases in the literature, this paper presents an encephalitis case developed after ophthalmic geniculate herpes related to VZV infection which is rare buta known reason for encephalitis. We want to share this case with you due to such characteristics as third and sixth cranial nerve involvement despite no early isolation and normal cranial imaging methods, significant reduction in confusion and pathologies determined in EEG and CSF examinations in terms of laboratory and clinical findings as a result of the applied therapy, existence of no immunosuppressive factor other than old age.

Özet

Bilimsel zemin: Ensefalit, akut ateşli bir hastalıkla birlikte meningeal tutulum ve serebral etkilenme bulguları ile birlikte beyin omurilik sıvısında (BOS) hücresel reaksiyon, protein düzeyi yüksekliğinin bir arada bulunduğu klinik tablodur. Sinir sistemini tutan birçok enfeksiyon ajanı bulunmaktadır. Bunlar arasında varisella zoster virüsü (VZV) sık olmayarak bildirilmektedir. VZV'nin nörolojik komplikasyonları ensefalit, serebellar ataksi, menenjit, serebral infarkt, fasiyal paralizi olarak sıralanabilir. Servikokranial herpes enfeksiyonlarının ender komplikasyonları ensefalit, serebral anjitis ve miyelit olarak sıralanabilir. Bu yazıda VZV enfeksiyonuna bağlı oftalmik genikülat herpes sonrası ensefalit gelişen bir olgu sunulmakta ve literatürler eşliğinde tartışılmaktadır. Olgu: Seksenüç yaşında, sol göz kapağında şişlik ve veziküler döküntüler ardından gelişen bilinç bozukluğu yakınması ile kliniğimize başvuran kadın olgunun öyküsünden, bilinç bulanıklığından yaklaşık dört gün kadar önce sol gözde batma, sulanma ardından uykuya eğilim ve iletişim kurmada güçlük geliştiği öğrenildi. Nörolojik bakısında, bilincin uykulu olduğu, ağrılı uyaranla gözlerini açabildiği, anlamsız sözcükler çıkardığı gözlemlendi. Sol göz çevresi ödemli, solda olfaktör traseye uyan veziküler, kurutlu lezyonlar, sol gözde hiperemi, sol pupil dilatasyonu, içe deviasyon ve dışa bakışta kısıtlılık tespit edildi. Her iki tarafta ışık reaksiyonu mevcuttu. Motor lateralizan bulgu saptanmadı. Babinski bilateral ilgisizdi. Rutin biyokimyasal tetkiklerinde lökositoz dışında patoloji yoktu. Yapılan lumber ponksiyonda BOS biyokimyasal incelemesinde ılımlı protein yüksekliği ve direkt bakıda ılımlı hücre artışı dışında patolojik bulgu saptanmadı. Herpes simplex virüs (HSV) PCR negatif geldi ve VZV hücre kültürlerinde üreme saptanmadı. BOS bakteriyolojik, mikobakteriyolojik ve sitolojik incelemeleri normal sınırlarda bulundu. EEG'de zemin ritim aktivitesinde yaygın yavaşlık saptandı. Olgunun pre-post kontrastlı kranial BT ve MRG görüntülemelerinde senil atrofi ve kronik iskemik değişiklikler dışında patoloji saptanmadı. Pre-post kontrastlı orbita MRG ve paranazal sinüs BT görüntülemelerde pre-septal orbital sellülit saptandı. Olguya 25 gün intravenöz Asiklovir ve Seftriakson tedavisi uygulandı. Tedavinin ikinci haftasında bilinçte düzelme ve göz bulgularında gerileme gözlendi. Tekrarlanan BOS bakısında protein yüksekliğinin (72 mg/dl) devam ettiği görüldü, ancak hücre saptanmadı. Kontrol EEG'de zemin ritim aktivitesindeki yavaşlığın kısmen düzeldiği görüldü. Kontrol pre-post kontrast kranial MRG görüntülemelerinde patoloji saptanmadı. Yorum: Bu yazıda ensefalitin bilinen nedenlerinden olan ancak ender görülen VZV lokal enfeksiyonuna bağlı oftalmik genikülat herpes sonrası gelişen bir ensefalit olgusu literatürler eşliğinde sunulmaktadır. Erken izole edilememiş ve kranial görüntüleme yöntemleri normal olmasına karşın, üçüncü ve altıncı kranial sinir tutulumu olan, bilinç bulanıklığı ve tespit edilen EEG ve BOS bakılanndaki patolojilerin uygulanan tedavi ile laboratuvar ve klinik olarak belirgin gerileme göstermesi, immünsupresif faktör olarak yaşlılık dışında bir faktör bulunmaması gibi farklı özellikleri ile bu olguyu sizlerle paylaşmak istiyoruz.