Severe thrombosis of bioprosthesis mitral valve after dabigatran

Abstract

Summary A 41-year-old female was admitted to our hospital with an unidentified source of fever, dyspnea and dizziness. Transthoracic echocardiography demonstrated severe mitral valve regurgitation, and further examination with transesopha- geal echocardiography (TEE) revealed a 7 mm vegetation on the anterior mitral leaflet. Blood cultures were negative, and after 45 days of empiric 12 g/day ampicillin-sulbactam therapy, the vegetation was shown to have disappeared. However, due to ongoing severe mitral regurgitation and valve deformity, aprosthetic metallic mitral valve replacement was performed. Af- ter the operation, TEE was performed again due to subfebrile fever; however, the valve was normal and blood cultures were negative. Because of the probable relapse risk of infective en- docarditis, the preoperative intravenous antibiotherapy was continued for 21 days and then orally for one week. Then, she was placed on follow-up by our outpatient clinic. As her INR was highly unstable during this period and she developed new- onset subfebrile fever, she was hospitalized again, and the TEE demonstrated vegetation. Blood cultures were still nega- tive, and a combination of vancomycin-rifampicin-gentamicin was started. While under that therapy, first stroke and after a few days recurrent trans-ischemic attack developed, and the vegetation was seen to have enlarged. Urgent valve operation was performed with a bioprosthetic mitral valve, and ampicillin- sulbactam therapy was added to her previous antibiotherapy at the suggestion of the Microbiology Department. Oral anticoag- ulant therapy was planned for three months; however, during the postoperative period, her INR levels were highly unstable and could not be maintained in therapeutic ranges for even two consecutive days. Adjusted dosage of dabigatran to 110 mg/bid according to renal clearance in combination with 150 mg/day aspirin was started. However, valve thrombosis and amassive stroke developed under this therapy. The thrombosis disappeared after continuous heparin infusion, and she was discharged with neurological sequelae on 150 mg/day aspirin 55 days after her last operation. During the follow-up period of four months, no other clinical events occurred.

Özet

Kırk bir yaşında kadın hasta hastanemize subfebril ateş, nefes darlığı ve halsizlik yakınmaları ile yatırıldı. Transtorasik ekokardiyografide ciddi mitral yetersizliği ve ileri tetkiklerde transözofajiyal ekokardiyografi ile (TÖE) mitral ön yaprakçığı üzerinde 7 mm boyutunda vejetasyon saptandı. Kan kültürleri negatifti ve 45 günlük 12 gr/gün ampisilin-sulbaktam tedavisi sonrasında vejetasyon kayboldu. Ancak devam eden ciddi mitral yetersizliği ve kapak deformitesi nedeniyle metalik mitral kapak protezi implante edildi. Ameliyat sonrasında subfebril ateş ve nedeniyle TÖE tekrarlandı ancak kapak normaldi ve kan kültürleri negatifti. Enfektif endokarditin tekrarlama olasılığı nedeniyle ameliyat öncesi başlanan antibiyotik tedavisi intravenöz olarak 21 gün, oral olarak da yedi gün sürdürüldü. Daha sonra hasta poliklinikte takip edilmeye başlandı ancak bu dönemde INR düzeyleri oldukça kararsızdı. Yeniden başlayan subfebril ateş nedeniyle hasta tekrar hastaneye yatırıldı ve ekokardiyografisinde vejetasyon saptandı. Kan kültürleri negatifti. Vankomisin-rifampisin-gentamisin tedavisi başlandı ancak bu tedavi altında önce felç, birkaç gün sonrasında da geçici iskemik atak gelişti. Tekrarlanan ekokardiyografide vejetasyonda büyüme saptandı. Acil olarak kapak ameliyatı planlandı ve biyoprotez kapak yerleştirildi. Mikrobiyoloji bölümünün önerisiyle önceki antibiyotik rejimine ampisilin-sulbaktam eklendi. Üç ay süre ile oral antikogülan tedavi alması planlandı ancak INR düzeyleri o kadar kararsız seyretti ki takip eden iki gün boyunca bile terapötik düzeyler içerisinde tutulamadı. Kreatinin klirensine göre ayarlanmış günde iki kez 10 mg dabigatran ve 150 mg aspirin kombinasyonu başlandı. Ne var ki bu tedavi altında kapak trombozu ve büyük bir felç gelişti. Tromboz sürekli heparin infüzyonu sonrasında kayboldu ve hasta, son ameliyattan 55 gün sonra 150 mg/gün aspirin tedavisi ile ve nörolojik sekel ile taburcu edildi. Takip eden dört aylık süre içerisinde başka herhangi bir klinik olay yaşanmadı.