A new and simple technique for vagal ganglia ablation in a patient with functional atrioventricular block: Electroanatomical approach

Fonksiyonel atriyoventriküler bloklu bir hastada vagal gangliyonların ablasyonu için yeni ve basit bir teknik: Elektroanatomik yaklaşım

Serdar Bozyel, Tolga Aksu, Kıvanç Yalın, Ferit Onur Mutluer, Tümer Erdem Güler

Abstract

Increased parasympathetic tone may causesymptomatic functional atrioventricular block (AVB) and necessitatepacemaker implantation. In these patients, wherethere is no structural damage to the conduction system,removal of the vagal activity using radiofrequency ablationseems to be a theoretically rational approach. Several methodshave been used to determine suitable areas for vagalganglia ablation. The aim of this report was to describe a newmethod to detect parasympathetic innervation sites withoutthe need to use additional equipment or extend proceduretime. A 51-year-old man was referred to the clinic for implantationof a permanent pacemaker because of symptomaticsecond-degree AVB and recurrent syncope. The functionalnature of the AVB and a supra-Hisian location were verifiedwith standard electrocardiography, Holter recordings,atropine sulfate test, and a standard electrophysiologicalstudy. Using conventional recordings, the electrograms weredivided into 3 subgroups and sites demonstrating a fractionatedpattern were targeted. All of the fractionated electrogramsites considered suitable for usual ganglion settlement wereablated. Biatrial ablation was initiated from the left atrial side.During left atrial ablation, the intrinsic basic cycle length ofsinus node accelerated to 800 milliseconds despite AVB persistence.Subsequently, 1:1 atrioventricular conduction wasachieved when ablation was applied around the coronarysinus ostium. The patient was completely asymptomatic, experiencingno episodes of dizziness or syncope, and wastaking no medications at the end of 9 months of follow-up. Inconclusion, electroanatomically guided vagal ganglia ablationmay be a good alternative to pacemaker implantation inwell-selected patients with functional AVB.

Özet

Artan parasempatik tonüs, semptomlu fonksiyonel atriyoventriküler blok (AVB) gelişmesine ve kalıcı kalp pili yerleştirilme gereksinimine neden olabilir. İletim sisteminde yapısal hasarın olmadığı bu grup hastalarda radyofrekans ablasyon ile vagal aktivitenin ortadan kaldırılması teorik olarak akılcı bir yaklaşım gibi gözükmektedir. Şimdiye kadar vagal gangliyonların ablasyonu için uygun alanın saptanmasında farklı yöntemler kullanılmıştır. Biz ek donanım gerektirmeden ve işlem süresini uzatmaksızın parasempatik innervasyon alanlarını belirleyen yeni bir yöntem tanımlamayı amaçladık. Elli bir yaşında erkek hasta semptomlu ikinci derece AVB ve tekrarlayan senkop nedeni ile kalıcı kalp pili takılması için merkezimize yönlendirildi. AVB’nin fonksiyonelliği ve His-üstü yerleşimi standart EKG, Holter kayıtları ve atropin sülfat testi ve standart elektrofizyolojik çalışma ile doğrulandı. Geleneksel kayıtlar kullanılarak elektrogramlar 3 alt gruba bölündü ve fraksiyonlu patern gösteren alanlar hedeflendi. Gangliyon yerleşimi için uygun alanlardaki tüm fraksiyonlu elektrogramlar ablate edildi. İşleme sol atriyumdan başlandı ve sağ atriyum ablasyonuyla devam edildi. Sol atriyum ablasyonu esnasında sinüs düğümünün hızı 800 milisaniyeye çıkmasına rağmen AVB devam etti. Koroner sinüs ağzının etrafındaki ablasyon ile bire bir atriyoventriküler iletim sağlandı. Dokuz aylık ilaçsız takip sonunda hasta tümü ile semptomsuzdu, baş dönmesi ve senkop atağı yoktu. Elektroanatomik yaklaşımla vagal gangliyonların ablasyonu fonksiyonel AVB’li seçilmiş hastalarda kalp pili takılmasına iyi bir alternatif olabilir.