The Value of Plain Abdominal X-Ray and Ultrasound Imaging in Childhood Appendicitis

Çocuklarda Direkt Batın Graﬁ si ile Ultrason Bulgularının Apandisit Tanısındaki Değeri

İbrahim KARAMAN, İsmet Faruk ÖZGÜNER, Yasemin TILDIZ TAŞÇI, Ayşe KARAMAN, Derya ERDOĞAN, Özlem BALCI, Ahmet ERTÜRK, Yusf Hakan ÇAVUŞOĞLU, Beytullah YAĞIZ

Abstract

Objective: Abdominal pain is one of the most common causes of hospitalization in childhood. Here we aimed toevaluate the contribution of positive ﬁ ndings in the upright abdominal x-ray and ultrasound imaging for the diagnosis ofacute appendicitis in children admitted with abdominal pain. Material and Methods: The upright abdominal x-ray and ultrasound images of children who presented to our outpatientclinic with suspected acute appendicitis in 2010 were analyzed retrospectively. The patients were divided into 2 groups.The children with a ﬁ nal diagnosis of acute appendicitis constituted group 1, while the patients who were operated on forsuspected appendicitis and where the pathology examination was negative for appendicitis and children who requiredonly observation in the hospital or as outpatient for suspected appendicitis made up group 2. Findings accepted tosuggest a diagnosis of acute appendicitis on plain x-ray were air-ﬂ uid level at the right lower quadrant, diffuse air-ﬂ uid levels, presence of fecalith, blurring or loss of the properitoneal fat stripe, lumbar scoliosis with a left convexity, free air under the diaphragm,and gas shadow in the appendix. The criterion for the diagnosis of appendicitis by US was detection of a non-compressible, ﬂ uid-ﬁ lledand blind-ended tubular intestinal segment in connection with the cecum that was more than 6 mm in diameter. Furthermore, ﬁ ndings thatsupport the diagnosis of appendicitis such as presence of an appendicolith, increased periappendiceal mesenteric echogenicity, presenceof abscess and conglomeration of intestinal loops to the right lower quadrant were also evaluated. Results: A total of 744 patients presented at our outpatient clinic for suspected acute appendicitis during the year 2010. Group Iconsisted of 350 and group II of 394 children. The mean age was comparable between the groups (p>0.05). Upright abdominal x-raywas available for 87.5% and ultrasound imaging for 78.5% the patients. Only 59.4% of the ultrasound examinations were carried out byour institution s radiology department while the rest (40.6%) were performed elsewhere. In group I, the ﬁ ndings on plain abdominal x-raysuggestive of acute appendicitis were as follows; air-ﬂ uid levels at right lower quadrant (46.8%), lumbar scoliosis with left-sided convexity(10.5%), presence of fecalith (4.7%), and blurring of the right properitoneal fat shadow (4.1%). The sensitivity of plain abdominal x-rayfor acute appendicitis was 56.3% with a speciﬁ city of 66.9%. The diameter of the appendix could be measured only in 180 patients withultrasound imaging. An appendix diameter ≥ 6 mm could be used to diagnose appendicitis with 86.4% sensitivity while unresponsivenessto compression could predict acute appendicitis with a sensitivity of 72.1%. In group I, appendicolith, abscess and increased mesentericechogenity on ultrasound imaging were found in 16.2%, 5.5% and 37.5% of the patients respectively. The total sensitivity and speciﬁ cityof ultrasound imaging were 66.9% and 66.1% respectively. Conclusion: Only half of the children with acute appendicitis have a positive ﬁ nding on plain x-ray. Although variability exists depending onthe experience of the radiologist, ultrasound imaging is one of the most sensitive imaging modalities for the diagnosis of childhood acuteappendicitis. In conclusion, we believe that acute appendicitis cannot be diagnosed by relying solely on imaging features and correlation ofthe imaging features with clinical parameters is essential.

Özet

Amaç: Karın ağrısı çocukluk çağında en sık hastaneye başvuru nedenlerinden biridir. Bu çalışmada, apandisit ön tanısıy- la başvuran çocuklarda, ayakta direkt batın graﬁ si (ADBG) ve ultrasonograﬁ nin (US), apandisit tanısı koymaya katkılarınındeğerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: 2010 yılı içerisinde polikliniğimize apandisit ön tanısıyla başvuran hastaların ADBG ve US bulgularıdeğerlendirildi. Bu hastalardan apandisit tanısı alanlar 1.grup, opere edilip, patolojik incelemesi normal bulunan olgular,gözlem için yatan ve ayaktan takip edilen hastalar 2. grup olarak adlandırıldı. ADBGde apandisit tanısını düşündüren;sağ alt kadranda hava-sıvı seviyesi, yaygın hava-sıvı seviyesi, fekalit varlığı, properitoneal yağ gölgesinde silinme, sağdanuzaklaşan skolyoz, diyafram altı serbest hava, apendiks içinde gaz bulguları değerlendirildi. USde; çekum ile ilişkili, körsonlanan, US probu ile komprese edilemeyen ve anteroposterior çapı ≥ 6 mm ölçülen tübüler yapı patolojik apendiksolarak kabul edildi. Bu bulgulara ek olarak; apendikolit, mezenter eko artışı, apse varlığı, sağ altta bağırsakların bir arayatoplanması gibi apandisit tanısını destekleyen bulgular da değerlendirildi.Bulgular: Bir yıllık sürede polikliniğimize apandisit ön tanısıyla 744 hasta başvurdu. 1. grupta 350 hasta, 2. grupta 394hasta mevcuttu. Grupların yaş ortalamaları benzerdi (p>0,05). Hastaların %87.5ine ADBG, %78.5ine US yapılmıştı.USlerin %59.4ü hastanemizde, %40.6sı başka bir merkezde yapılmıştı. 1. grupta ADBGde apandisit tanısını düşün- düren bulgulardan sağ altta hava-sıvı seviyesi %46.8, sağdan uzaklaşan skolyoz %10.5, fekalit %4.7 ve yağ gölgesindesilinme %4.1 oranında saptandı. ADBGnin apandisit tanısındaki duyarlılığı %56.3, spesiﬁ kliği %66.9 bulundu. US ile180 olguda apendiks çapı değerlendirilmişti, apendiks çapının ≥6mm saptanması durumunda %86.4 ve kompreseedilememe varlığında %72.1 duyarlılıkla apandisit tanısı koyulabildiği bulundu. 1. grupta %16.2 apendikolit, %5.5 apse,bunlara ek olarak %37.5 oranında mezenter eko artışı saptandı. Tüm US sonuçları değerlendirildiğinde duyarlılık %66.9,spesiﬁ klik %66.1 olarak bulundu.Sonuç: ADBG apandisitli olguların sadece yarısında pozitif bir bulgu verebilmektedir. Çocuk yaş grubunda apandisittanısı koymada US duyarlılığı en yüksek radyolojik tetkiklerden biri olmakla birlikte, bu duyarlılık yüksek oranda kullanıcıyabağımlıdır. Sonuç olarak sadece radyolojik incelemelere dayanılarak apandisit tanısının koyulması veya ekarte etmesininmümkün olmadığı, bu nedenle tüm radyolojik bulguların klinik bulgularla birlikte değerlendirilerek tanıya gidilmesinin dahauygun olacağı kanısındayız.