Salmonella Bacteremia Accompanying COVID-19: The FirstSalmonella Co-Infection in the World Unrelated to Pakistan

COVID-19’a Eşlik Eden Salmonella Bakteremisi: Pakistan ile İlişkisiz Dünyadaki İlk Salmonella Ko-Enfeksiyonu

Abstract

Severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) infection emerged in China at the end of 2019 and caused coronavirus disease 2019 (COVID-19). The lymphopenia seen in COVID-19 increases the incidence of susceptibility to other microorganisms and may cause co-infections. As the signs and symptoms of the diseases overlap with other infectious diseases and due to the intensity in health services, the diagnosis of co-infections becomes difficult and the treatment may be delayed. Therefore, infections accompanying COVID-19 cause an increase in morbidity and mortality.The isolation and quarantine measures taken during the COVID-19 process have reduced the number of infections transmitted from person to person. However, there was no significant decrease in diseases transmitted by food, such as salmonellosis. During the pandemic, salmonellosis continued to be a problem, especially in endemic areas such as Pakistan, and an increase in Salmonella infections associated with backyard poultry has been reported in countries such as the United States. A co-infection of COVID-19 and enteric fever associated with travel to Pakistan was reported for the first time in the literature in February 2021. In this case report, the first co-infection of COVID-19 and Salmonella in our country was presented. A 56-yearold male patient with no known systemic disease was admitted to the hospital with fever, shortness of breath, weakness and myalgia lasting for three days. SARS-CoV-2 polymerase chain reaction test was positive. The patient has been hospitalized and favipiravir, moxifloxacin, and methylprednisolone were started. Blood cultures were taken from the patient whose clinical picture worsened and fever continued despite of the medical treatment. Salmonella enterica spp. enterica was isolated and ceftriaxone treatment was started. The patient’s anamnesis was deepened, but no diarrhea, abdominal pain, suspicious food consumption, travel history were determined. From the second day of the ceftriaxone treatment, the patient’s fever decreased and no growth was detected in the control blood cultures. Ceftriaxone treatment was completed in 14 days and the patient was discharged on the 28th day. Approximately 87-95% of Salmonella strains isolated in our country are S.enterica spp. enterica, and S.enterica spp. enterica was also isolated in our case. Salmonella infections most commonly present as gastroenteritis, but the risk of bacteremia increases in case of immunosuppression. Although there was no additional disease in our case, it was considered that the infection in the form of bacteremia occurred due to an immunosuppression caused by COVID-19. In this context; drawing blood cultures of patients hospitalized with the diagnosis of COVID-19 is very important in terms of detecting co-infections and superinfections, and administering appropriate antibiotic therapy at appropriate treatment times. Presentation of first case of Salmonella bacteremia and simultaneous COVID-19 infection in our country was the strong side of our report. In addition, our case is also important as being the first SARS-CoV-2 and Salmonella co-infection unrelated to Pakistan in the literature. The limitation of our case was that S.enterica spp. enterica detected in the blood culture could not be subtyped and the stool culture could not be examined. However, this does not constitute a diagnostic requirement. In addition, the patient’s pre-COVID-19 Salmonella carrier status was also unknown. As a result, patients become vulnerable to other infections due to the lymphopenia seen in COVID-19. Therefore, Salmonella bacteremia can be seen with SARS-CoV-2 infection without a comorbid condition. Drawing blood cultures in hospitalized patients with the diagnosis of COVID-19 is very important in terms of detecting concomitant infections in a short time. In patients whose clinical condition does not improve and fever continues despite of treatment, blood cultures should be taken, especially in the case of an advanced immunosuppresive treatment plan, and it should always be kept in mind that secondary infections and co-infections may occur.

Özet

Şiddetli akut solunum yolu sendromu koronavirüs-2 (SARS-CoV-2) enfeksiyonu 2019 yılının sonunda Çin’de ortaya çıkmış ve koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19)’a neden olmuştur. Bu hastalıkta görülen lenfopeni diğer mikroorganizmalara duyarlılığı artırmakta ve ko-enfeksiyonlara zemin hazırlamaktadır. Hastalık belirti ve bulgularının diğer enfeksiyon hastalıklarıyla örtüşmesi ve sağlık hizmetlerinde yoğunlaşma olması nedeniyle ko-enfeksiyonların tanısı zorlaşmakta, tedavisi gecikebilmektedir. Bu nedenle COVID-19’a eşlik eden enfeksiyonlar, morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır. COVID-19 sürecinde alınan izolasyon ve karantina önlemleri insandan insana bulaşan enfeksiyonlarda azalmaya neden olmuştur. Ancak salmonellozis gibi daha çok yiyeceklerle bulaşan hastalıklarda anlamlı bir düşüş görülmemiştir. Pandemi sürecinde salmonellozis özellikle Pakistan gibi endemik bölgelerde sorun olarak izlenmeye devam etmiş yanı sıra Amerika Birleşik Devletleri gibi ülkelerde evlerin arka bahçesinde bulunan kümes hayvanları ile ilişkili olarak Salmonella enfeksiyonlarında artış bildirilmiştir. Literatürde ilk kez Şubat 2021’de Pakistan seyahatiyle ilişkili bir COVID-19 ve enterik ateş ko-enfeksiyonu bildirilmiştir. Bu olgu raporumuzda, ülkemizdeki ilk COVID-19 ve Salmonella ko-enfeksiyon olgusu sunulmuştur. Bilinen sistemik hastalığı olmayan, üç gündür devam eden ateş yüksekliği, nefes darlığı, halsizlik, miyalji şikayetleriyle hastaneye başvuran 56 yaşındaki erkek hastanın SARS-CoV-2 polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi pozitif sonuçlanmıştır. Hastaneye yatırılan hastaya favipiravir, moksifloksasin ve metilprednizolon tedavileri başlanmıştır. Tıbbi tedaviye rağmen klinik olarak kötüleşen, ateş yüksekliği devam eden hastanın kan kültürleri alınmıştır. Salmonella enterica spp. enterica izole edilmesi üzerine hastaya seftriakson tedavisi başlanmıştır. Hastadan alınan anamnez derinleştirilmiş ancak diyare, karın ağrısı, şüpheli gıda tüketimi veya seyahat öyküsü saptanmamıştır. Seftriakson tedavisinin ikinci gününden itibaren hastanın ateş yüksekliği gerilemiş ve kontrol kan kültürlerinde üreme saptanmamıştır. Seftriakson tedavisi 14 güne tamamlanarak kesilen hasta yatışının 28. gününde taburcu edilmiştir. Ülkemizde izole edilen Salmonella izolatlarının yaklaşık %87-95’i S.enterica spp. enterica olup bununla uyumlu olarak olgumuzda da S.enterica spp. enterica izole edilmiştir. Salmonella enfeksiyonları en sık gastroenterit klinik tablosu ile kendini göstermektedir ancak immün sistemin baskılandığı durumlarda bakteriyemi riski artmaktadır. Olgumuzda ek bir hastalık olmamakla birlikte, COVID-19’a sekonder gelişen bir immünsupresyon nedeniyle bakteriyemi ile birlikte seyreden salmonellozis enfeksiyonunun ortaya çıktığı düşünülmüştür. Bu bağlamda bakıldığında; COVID-19 tanısı ile hastaneye yatırılan hastaların kan kültürlerinin alınması ko-enfeksiyon ve süperenfeksiyonların saptanması, uygun antibiyotik tedavisinin uygun tedavi sürelerinde verilmesi açısından oldukça önemlidir. Ülkemizde ilk Salmonella bakteriyemisi ile eş zamanlı COVID-19 enfeksiyonu olgusunun sunulmuş olması çalışmamızın güçlü yanıdır. Ayrıca olgumuz, literatürde Pakistan ile ilişkisiz ilk SARS-CoV-2 ve Salmonella ko-enfeksiyonu olması açısından da önem taşımaktadır. Olgumuzun zayıf yanı ise kan kültüründe saptanan S.enterica spp. enterica patojeninin alt tiplendirmesinin yapılamamış olması ve gaita kültürünün incelenememesidir. Ancak bu durum tanısal bir zorunluluk teşkil etmemektedir. Ayrıca hastanın COVID-19 öncesi Salmonella taşıyıcılığı durumu da bilinmemektedir. Sonuç olarak, COVID-19’da görülen lenfopeni nedeniyle hastalar diğer enfeksiyonlara açık hale gelmektedir. Bu nedenle komorbid bir durum olmaksızın SARS-CoV-2 enfeksiyonuyla birlikte Salmonella bakteriyemisi görülebilmektedir. Pandemi sürecinde COVID-19 tanısı ile yatan hastalarda kan kültürü alınması eşlik eden enfeksiyonların kısa sürede saptanması açısından önemli olup özellikle ateş yüksekliği olan hastalarda yatış sırasında kan kültürü alınması faydalı olacaktır. Takip sırasında kliniğinde düzelme olmayan, tedaviye rağmen ateş yüksekliği devam eden hastalarda, özellikle de ileri immünsupresif tedavi planı mevcutsa mutlaka kan kültürleri alınmalı, sekonder enfeksiyon gelişmesi veya ko-enfeksiyon durumunun olabileceği her zaman akılda tutulmalıdır.