Kadın hastalıkları ve doğum alanında venöz tromboembolizmine yaklaşım ve derin ven trombozu tanı ve tedavisi

Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis and approach to venous thromboembolism in obstetrics and gynecology

Ethem KAVUKÇU, Hakan AKDERE, M. Metin ALTAY, H. Turhan ÖZKAN, Uğur COŞKUN, Mehmet BİLGİN, A. Kubilay ERTAN, K. Mehmet BURGAZLI

Abstract

Deep vein thrombosis (DVT) is a common condition in which the approach to its diagnosis has evolved over the years. Currently, an algorithm strategy combining pre-test probability, D-Dimer testing and compression ultrasound imaging allows for safe and convenient investigation of suspected lower-extremity thrombosis. Patients with low pre-test probability and a negative D-Dimer test result can have proximal DVT excluded without the need for diagnostic imaging. The mainstay of treatment of DVT is anticoagulation therapy, whereas interventions such as thrombolysis and placement of inferior vena cava filters are reserved for special situations. The use of low-molecular-weight heparin (LMW) allows for outpatient management of most patients with DVT. The duration of anticoagulation therapy depends on whether the primary event was idiopathic or secondary to a transient risk factor. More research is required to optimally define the factors that predict an increased risk of recurrent DVT to determine which patients can benefit from extended anticoagulant therapy. DVT is also a serious problem in the antenatal and postpartum period of pregnancy. Thromboembolic complications are the leading cause of both maternal and fetal morbidity and mortality. The incidence of venous thromboembolism during normal pregnancy is six-fold higher than in the general female population of childbearing age. The treatment of DVT during pregnancy deserves special mention, since oral anticoagulation therapy is generally avoided during pregnancy because of the teratogenic effects in the first trimester and the risk of fetal intracranial bleeding in the third trimester. LMW heparin is the treatment of choice for DVT during pregnancy. If acute DVT occurs near term, interrupting anticoagulation therapy may be hazardous because of the risk of pulmonary embolism. In this situation, placement of a retrievable inferior vena cava filter must be considered. However, there is no consensus as to what the appropriate dose should be and whether anti-Xa levels need to be monitored. (J Turkish-German Gynecol Assoc 2011; 12: 168-75)

Özet

Derin ven trombozları (DVT), teşhis yaklaşımlarının yıllar içinde büyük değişimler ve gelişmeler gösterdiği sık karşılaşılan bir durumdur. Son zamanlarda, pre-test probabilite, D-Dimer testi ve kompresyon ultrason görüntülemesini kombine eden bir algoritma stratejisi, alt ekstremite trombozlarından şüphelenilen olgularda hem güvenli hem de kullanışlı araştırma imkanı sağlamaktadır. Pre-test probabilitesi düşük, D-Dimer testi negatif olan hastalarda diagnostik görüntülemeye ihtiyaç olmadan, proksimal DVT dışlanabilir. DVT tedavisinin dayanak noktası antikoagülasyon tedavisidir, bununla birlikte tromboliz ve inferiyor vena cava filtreleri gibi girişimler özel durumlara mahsus tedavilerdir. Düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanımı DVT’li pekçok hasta için ayaktan tedavi imkanı sağlar. Antikoagülasyon tedavisinin süresi primer olayın idiopatik ya da geçici bir risk faktörüne sekonder oluşuyla ilişkilidir. Tekrarlayan DVT’ler için yüksek risk taşıyan faktörlerin, hangi hastaların uzun süreli antikoagülasyon tedavisinden fayda görebileceğinin optimal olarak belirlenebilmesi için daha çok araştırmaya ihtiyaç vardır. DVT hamileliğin antenatal ve postpartum peryodlarında da ciddi bir problemdir. Tromboembolik komplikasyonlar hem maternal hem de fetal morbidite ve mortalitenin başlıca nedenlerindendir. Normal bir hamilelikte tromboemboli insidansı, doğurganlık yaşlarındaki genel bayan popülasyonuna oranla altı kat daha fazladır. Hamilelik döneminin ilk trimesterindeki teratojenik etkilerinden ve üçüncü timesterde fetal kafa içi kanama riskinden ötürü hamilelikte oral antikoagülan tedaviden kaçınılması nedeniyle, hamilelik döneminin DVT tedavisi özel önem arz eder. Düşük moleküler ağırlıklı heparin hamilelikte DVT tedavisinde tercih edilen tedavidir. Term dönemde akut DVT gelişmişse, pulmoner emboli gelişme riskinden ötürü antikoagulasyon tedavisinin kesilerek ara verilmesi sakıncalı olabilir. Bu durumda erişilebilir inferiyor vena cava filtresi uygulanımı mutlaka dikkate alınmalıdır. Ne var ki, uygun dozun ne olması gerektiği ve anti-Xa seviyelerinin monitorizasyonunun gerekliliği gibi konularda tam bir konsensus mevcut değildir. (J Turkish-German Gynecol Assoc 2011; 12: 168-75