Acil sezeryan sırasında hemodinamik bozukluklarla ortaya çıkan tanı almamış peripartum kardiyomyopati olgusu

Undiagnosed peripartum cardiomyopathy: hemodynamic abnormalities during emergency cesarean section

Veysel ERDEN, Emine ÖZYUVACI, Şule VATANSEVER, Onat AKYOL, Seher KÖSE, Sezen SOLAK, Gonca Gül BOZ

Abstract

A 32-year-old woman was admitted to the operating room for emer-gency cesarean section. Preoperative blood pressure was 132/85mmHg and heart rate was 188/min. Under general anesthesia,at the 25th minute of the operation, arterial blood pressure couldnot be measured, peripheral pulses could not be palpated, and pe-ripheral oxygen saturation was unmeasurable. Her heart rate was160-180/min. Peripheral circulation was collapsed and cyanosisoccurred. Bolus 25 mg ephedrine was applied, and 500 mlt colloidand 1000 mlt crystalloid were given immediately. Because of hy-potension, anaphylaxis was suspected, and 1 ampoule diphenhydr-amine and 250 mg methylprednisolone were applied together withanother 25 mg ephedrine. Despite the infusion of a total of 4000mlt crystalloid and 1000 mlt colloid, arterial pressure remainedpressor-dependent. Arterial blood gas analysis was as follows: pH:7.18, pCO2: 38, pO2: 220, lactate: 6.0, base deficit: -9, HCO3: 19mEq/L, and central venous pressure (CVP): +25 mmHg. Hypoten-sion remained; dopamine 15 mcg/kg/min was started. Under do-paminergic support, invasive arterial blood pressure increased to100/70 mmHg. The patient was transferred to the intensive care unit(ICU) mechanically ventilated with dopamine infusion of 15 mcg/kg/min. ECG showed supraventricular tachycardia (SVT), but wasunremarkable for ischemia or underlying conduction abnormality.Postoperative chest X-ray showed bilateral interstitial infiltratesand enlarged cardiac silhouette. Noradrenaline infusion at 1.5 mcg/kg/min and furosemide infusion at 10 mg/h were started. Ventila-tion/perfusion scintigraphy failed to diagnose pulmonary embo-lism. An echocardiogram was performed and demonstrated 32%ejection fraction, systolic left ventricular dysfunction, and left atrialand ventricular dilatation. Thus, underlying peripartum cardiomy-opathy was considered to be the most likely diagnosis. On the 3rdday in the ICU, the patient was weaned from the ventilator, and nor-adrenalin infusion was stopped. Echocardiogram performed threemonths later showed normalization of ejection fraction to 45%.

Özet

32 yaşında, gravida 4 parite 2 abortus 1 gebe sefalopelvik uyumsuzluk ve fetal distress nedeniyle acil sezeryan operasyonuna alındı. Preoperatif tansiyon arteriyel 132/85 kalp hızı: 188/dk idi, genel anestezi altında sezeryan operasyonu planlandı. Operasyonun 25. Dakikasında tansiyon alınamamaya, periferik nabızlar filiform hale gelmeye ve siyanoz belirmeye başladı. Kalp hızı 160 – 180 / dk idi. Periferik dolaşımın bozulduğu fark edildi ve 25 mg efedrin iv puşe yapıldı, sıvı ressusitasyonu hızlandırıldı 500 mlt kolloid ve 1000 mlt izotonik hızlıca verildi, hipotansiyon devam etmekteyken anafilaktoid reaksiyondan şüphelenildi ve 1 amp difenhidramin ve 250 mg metil prednizolon iv puşe yapıldı, bu arada efedrin 25 mg iv puşe tekrarlandı. Totalde 3000 mlt kristalloid ve 1000 mlt kolloid replasmanına yanıt vermeyen hastaya dopamin 15 mcg/kg/dk. başlandı. Arteriyel kan gazı analizinde ph: 7.18,pCO2: 38,pO2: 220,lact: 6.0,base deficit: -9,HCO3: 19mEq/ lt. idi. Santral ven basıncı +25mmHg ölçüldü. İnotrop destek altında tansiyon arteriyel 100 / 70 mmHg alınması üzerine hasta entübe halde yogun bakım ünitesine nakledildi. 12 derivasyon EKG de supraventrikuler taşikardi saptandı ancak iskemi yada ileti anormalliği lehine bir bulgu saptanmadı. Çekilen akciğer grafisinde kardiyotorasik oranın arttığı ve akciğerlerde yüklenme ile uyumlu bilateral infiltrasyonlar görüldü. Kardiyak dekompanzasyon düşünülerek 10 mg/h furosemid infuzyonu ve 1.5 mcg/kg/dk noradrenalin infuzyonu başlandı. Ventilasyon perfüzyon sintigrafisinde pulmoner emboli lehine bulgu saptanmayan hastanın yapılan eko kardiyografisinde ejeksiyon fraksiyonu % 32, sol ventrikul sistolik disfonksiyonu ve sol atrial ve ventrikuler dilatasyon saptanması ile peripertum kardiyomyopati tanısı düşünüldü. Yogun bakım takibinin 3. Gününde hasta mekanik ventilatorden ayrıldı ve inotrop destek kademeli olarak azaltıldı. 3. Ay daki kontrol ekosunda ejeksiyon fraksiyonu %45 saptandı.