Erişkinlerde 38 miliyer tüberküloz olgusu: Klinik, tanı ve prognoz

Miliary tuberculosis: Clinical manifestations, diagnosis and outcome in 38 adults

Ali MERT, Hakan ŞENTÜRK, Halil YANARDAĞ, Muammer BİLİR, Tuncer KARAYEL, Fehmi TABAK, Uğur ÇEVİKBAŞ, Yıldırım AKTUĞLU, Nur SEYHAN, Hilal AKI, Recep ÖZTÜRK

Abstract

The purpose of this study was to determine the clinical, radiographic, and laboratory findings, diagnostic methods, and prognostic variables in patients with miliary tuberculosis (TB). The records of 38 patients (15 male, 23 female, mean age: 41, range: 16-76) with miliary TB who were admitted to the authors' department from 1978 to 1998 were reviewed. Patients were studied for the presence of the criteria of fever of unknown origin (FUO) as well. Criteria for the diagnosis of miliary TB included (1) miliary pattern on chest x-ray; and 2) biopsy or autopsy evidence of miliary organ involvement. Paraffin-embedded tissues with granulomata were re-evaluated for the presence of Mycobacterium tuberculosis DNA by PCR (n:15). Predisposing conditions such as pregnancy, Diabetes mellitus, connective tissue diseases, and chronic renal failure were present in 24% of the patients. The clinical and laboratory data consisted of fever (100%), weakness (100%), night sweats (100%), anorexia/weight loss (100%), hepatomegaly (37%), splenomegaly (32%), rales (29%), choroidal tubercles (13%), neck stiffness'(11%), altered mental status (8%), anemia (76%), leukopenia (26%), thrombocytopenia (16%), lymphopenia (76%), hypertransaminasemia (55%), and hyponatremia (26%). Pancytopenia was found in three patients with recovery in all. Eighteen patients (47%) met the classic criteria of FUO. Radiographic investigation of chest showed miliary infiltrates in 32 of 38 cases (84%). In six cases without miliary infiltrates, the diagnosis was made by laparotomy in four cases, and autopsy in two cases. Tuberculin skin test was positive in 32% of the cases. Acid-fast bacilli (AFB) were demonstrated in 37% (16/43), and cultures for M. tuberculosis were positive in 90% (9/10) of tested specimens (predominantly sputum and bronchial lavage). Granuloma were found in 85% (11/13) of lung, 100% (15/15) of liver, and 56% (9/16) of bone marrow tissue specimens. Acid-fast bacilli staining was negative in all (0/21), while PCR was positive in 47% (7/15) of specimens with granulomata. Mortality was 18%. Presence of male sex, non-typical miliary pattern, altered mental status, and failure to treat were independent variables affecting mortality. It is concluded that miliary infiltrates on chest x-ray or FUO should rise the possibility of miliary TB, and therapy should be administered urgently to prevent an otherwise fatal outcome.

Özet

Yazarların kliniğinde 1978-1998 yılları arasında izlenen 38 miliyer tüberküloz (TB) hastası (15 erkek, 23 kadın, ortalama yaş: 41, yaş aralığı: 16-76) gerek klinik, radiyolojik ve laboratuvar özellikleri; gerekse tanı, tedavi ve prognoz yönünden geriye dönük olarak değerlendirildi. Ayrıca nedeni bilinmeyen ateş (NBA) kriterlerine uyan olgular belirlendi. Miliyer tüberkülozun tanısı; 1) akciğer grafisinde miliyer paternin görülmesi, 2) biyopsi veya otopside miliyer organ tutulumunun saptanmasıyla konuldu. Granülomlu dokuların parafin blokları doku Ehrlich-Ziehl-Neelsen (EZN) boyası (n=20) ile boyandı ve bu dokularda Mycobacterium tuberculosis DNA 'sı polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemiyle araştırıldı (n=15). Gebelik, Diabetes mellitus, kollajen doku hastalığı ve kronik böbrek yetmezliği gibi kolaylaştırıcı etmenlere olguların %24'ünde rastlandı. Olguların klinik ve laboratuvar bulguları; ateş (%100), dermansızlık (%100), gece terlemeleri (%100), iştahsızlık/kilo kaybı (%100), hepatomegali (%37), splenomegali (%32), rai (%29), koroid tüberküller (%13), ense sertliği (%11), bilinç değişikliği (%8), anemi (%76), lökopeni (%26), trombositopeni (%16), lenfopeni (%76), transaminaz yüksekliği (%55) ve hiponatremi (%26) idi. Üç olguda pansitopeni saptandı. Onsekiz hasta (%47) NBA olarak kabul edildi. Olguların %84 (32/38)'ünde radyografik inceleme ile miliyer patern görüldü. Miliyer paterni olmayan altı olguda tanı laparotomi (dört olgu) ve otopsi (iki olgu) ile konuldu. Tüberkülin deri testi hastaların %32'sinde pozitif bulundu, incelenen klinik örneklerin (özellikle balgam ve bronkoalveolar lavaj) %37 (16/43)'sinde aside dirençli basil (ADB) görüldü ve %90 (9/10)'ında M. tuberculosis üretildi. Akciğer, karaciğer ve kemik iliği doku örneklerinde granülomlar sırasıyla %85 (11/13), %100 (15/15) ve %56 (9/16) oranında saptandı. İncelenen granülomların hiçbirinde (0/21) ADB görülmezken, bu dokularda PCR pozitifliği %47 (7/15) idi. Çalışmada ölüm oranı %18 olarak saptandı. Mortaliteyi etkileyen bağımsız değişkenler; cinsiyet (erkek), atipik miliyer patern, bilinç değişimi ve tanı konulamama nedeniyle tedavi verilmemesi olarak belirlendi. Sonuç olarak, akciğer grafisinde miliyer patern görülen bir olgu veya bir NBA hastası karşısında miliyer TB olasılığı düşünülmeli ve tanı yöntemleri hızla tamamlanarak anti-TB tedaviye başlanmalıdır.