Fungal vertebral osteomyelitli akut myeloid lösemi hastasında kemik sintigrafisi

Bone scintigraphy in acute myeloid leukemia patient with fungal vertebral osteomyelitis

Abstract

The result of the magnetic resonance imaging (MRI) study was reported as metastasis of primarydisease on L2-L3 vertebrae in a 63-year-old male patient, who developed a back pain afterreceiving four courses of treatment for AML. The patient, who did not respond to pain medication,was sent to nuclear medicine department for a bone scintigraphy. Diffuse increased osteoblasticactivity was reported on L2-L3 vertebrae with a suspicion about infection or fracture, together witha focal osteoblastic activity involvement in the right sacroiliac joint in the bone scintigraphy whichwas made with Tc99m-MDP. In the mean time, the patient complained about progressive loss ofstrength on bilateral lower extremities and numbness in legs. Repeated MRI was reported asirregularities in L2-L3 vertebral disc region concordant with infection, prominent thecal pressure,loss of height in L2-L3 vertebrae associated with osteomyelitis and a mass concordant withparavertebral abscess and granulation tissue . The patient was operated and necrotic tissue wasremoved by curettage, relieving the compression on L2-L3 and on the disc distance. In cultureexamination of the sample candida albicans was isolated. Antifungal treatment withAmphotericin B was started. Patient's pain was reduced and MRI findings showed some regressionin abscess following the treatment. There was improvement in neurological examination.However, relapse in AML was observed in bone marrow aspiration, performed during follow-upand chemotherapy was started again. On the second day of chemotherapy high fever started andcellulitis developed on the right leg. The patient received hemodialysis treatment due to increase inBUN and creatinine levels. Pulmonary edema and associated respiratory insufficiency wasdeveloped and the patient died. Fungal infections are one of the most important clinical problemsin leukemia patients. However, vertebral osteomyelitis secondary to fungal infection is relatively arare condition and delay in diagnosis and treatment may led to serious neurological problems.Suspection of a probable fungal infection by clinicians seems vital in such cases. Bonescintigraphy has no place in routine evaluation of leukemia patients. However, we consider thatbone scintigraphy should be kept in mind in the first stage of evaluation of such cases, togetherwith other radiological examination, we think that evaluation with consideration of three-phasebone scintigraphy would be beneficial.

Özet

Akut miyeloid lösemi (AML) nedeni ile 4 kür tedavi aldıktan sonra, bel ağrısı gelişen 63 yaşındakierkek hastada yapılan MR incelemesi raporu L2-L3 vertebrada primer hastalığın metastazı idi.Ağrı medikasyonlarına yanıt alınamayan hasta, nükleer tıp bölümüne kemik sintigrafisi içingönderildi. Tc-99m MDP ile yapılan kemik sintigrafisinde, enfeksiyon veya kırık şüphesiuyandıran, L2-L3 vertebralarda diffüz osteoblastik aktivite artışları bununla birlikte, sağ sakroiliakeklemde fokal, osteoblastik aktivite tutulumu izlendi. Bu sırada hastada bilateral progresif altextremitelerde güç kaybı ve bacaklarda uyuşma şikayetleri gelişti. Tekrarlanan MR L2-L3vertebra disk mesafesinde enfeksiyon ile uyumlu görünüm, belirgin tekal bası, L2-L3 vertebralardaosteomyelite bağlı yükseklik kaybı, paravertebral abse ve granülasyon dokusu ile uyumlu kitlegörünümü olarak rapor edildi. Hasta operasyona alındı ve L2-L3 dekompresyon ve diskmesafesinde küretaj yapılarak nekrotik doku temizlendi. Gönderilen numunenin kültürincelemesinde Candida albicans üredi. Amphotericin B ile antifungal tedavi başlandı. Tedaviyitakiben hastanın ağrılarında azalma oldu ve MRI bulguları absede gerileme gösterdi. Nörolojikmuayenede düzelme vardı. Ancak takipleri sırasında yapılan kemik iliği aspirasyonunda, AMLninnüks ettiği saptandı ve yeniden kemoterapiye başlandı. Kemoterapinin 2.gününde yüksek ateş, sağbacakta selülit gelişti. BUN ve kreatinin düzeylerinin yükselmesi nedeniyle hasta diyalize alındı.Akciğer ödemine bağlı solunum yetmezliği gelişti ve hasta kaybedildi. Fungal enfeksiyonlar,lösemili hastalarda en önemli klinik sorundur. Bununla birlikte fungal enfeksiyonlara sekondergelişen vertebral osteomyelit nadir bir durumdur ve tanı ve tedavideki gecikme ciddi nörolojiksorunlara neden olabilir. Bu tür vakalarda klinisyenler tarafından fungal enfeksiyondanşüphelenmesi hayati önem taşır. Lösemilerde kemik sintigrafisinin rutinde yeri yoktur. Bununlabirlikte, bu tür vakaların değerlendirilmesinde, kemik sintigrafisi diğer radyolojik tetkikler ilebirlikte ilk aşamada akılda tutulmalıdır ki biz üç fazlı kemik sintigrafisi ile değerlendirmeyapılmasının yararlı olacağını düşünmekteyiz.