Yoğun Bakım Ünitesinde İlaç Hataları Üzerine Prospektif Bir Çalışma

Khayati MOUDGIL,Bhagya PREMNATH,Jemi Rachel SHAJI,Indhrajith SACHIN,Samrin PIYAR

Abstract

Amaç: Hastada ilaca bağlı zarar oluşturabilecek her önlenebilir hata “ilaç hatası” olarak bilinir. Hastalar bilgi eksikliği, düşük performans ve psikolojik sorunlar nedeniyle ortaya çıkabilir. Eczacıların doktor, hemşire ve yöneticilerle birlikte hasta güvenliğini sağlamak üzere sağlık sistemini geliştirmede büyük rolleri vardır. Bu çalışmanın amacı yoğun ikincil bakım ünitelerinde ilaç hatalarının sıklığı, nedenleri ve tiplerini belirlemektir. Gereç ve Yöntemler: On dört yaş üzerindeki tüm yoğun bakım hastalarının komorbid/non-komorbid durumları, işleri, kastı ve cinsiyeti liste edilerek 6 ay içinde Udhagamandalam Devlet Merkez Hastanesi’ndeki ilaç hataları kontrol edilmiştir. Bulgular: Çalışmanın sonuçlarına göre, yoğun bakımdaki 103 hastada 116 ilaç hatası bulunmuştur. Kadınlarda ilaç hatalarının sayısı erkeklere göre yüksektir. En sıklıkla rastlanan ilaç hataları okunamayan el yazısı ve benzer isme sahip ilaçlar nedeniyle ortaya çıkan yanlış ilaç verme, tam olmayan dozlama, dozajlama ve uygulama sıklığı hatalarıdır. Sonuç: Çalışmanın sonuçları dikkate alındığında ilaç hataları hakkında farklı konumlardaki sağlık profesyonelleri arasında duyarlılığı artırmanın önemli olduğu görülmektedir. Ayrıca, var olan reçeteleme tekniklerini değiştirme ve benzer özelliklerdeki ilaçları belirgin bir şekilde ayrıştırma ilaç hatalarını önlemek için gereklidir.

Özet

Objectives: Any preventable event related to drugs that may cause harm to a patient is known as “medication error”. Errors occur due to a lack of knowledge, poor performance, and psychological lapses. The pharmacists has a major role along with physicians, nurses, and administrators to examine and improve the healthcare system in order to ensure patient safety. The objective of this study was to determine the frequency, causes, and types of medication errors in the secondary-care intensive care unit. Materials and Methods: All medical records of intensive care unit patients, above 14 years of age, listing their co-morbid/non-co-morbid conditions, occupation, caste, and gender, were checked for medication errors for a period of 6 months at Government Head Quarters Hospital, Udhagamandalam. Results: According to the results of this study, 116 medication errors were found in 103 patients in the intensive care unit. The number of medication errors was higher in men than in women. The most common medication errors were prescription errors, which were due to illegible handwriting; the use of lookalike drugs; and incomplete dose, dosage, and frequency. Conclusion: Considering the results of this study, it is important to increase awareness among healthcare professionals of varying stature about the significance of medication errors. It is also necessary to change the existing prescribing techniques and clearly differentiate lookalike drugs to avoid medication errors.