Determination of Medical Error Reportings at Day and Night Shifts

Gece ve Gündüz Şiftlerinde, Sağlık Çalışanlarının Hata Bildirimlerinin Değerlendirilmesi

Neslihan UÇAR,Gönül YILDIRIM,Duygu ESER,Zerrin ÖZÇELİK,Banu AYHAN,Almıla Gülsün PAMUK,Seda Banu AKINCI,Ülkü AYPAR

Abstract

SUMMARY Objective: In our study, we aimed to compare the effects of day and night shifts on error reporting by medical staff. Material and Method: We examined the data from error reporting forms between 2006-2011 at Hacettepe University Anaesthesia Intensive Care Units. We compared demographics of patients, the date of reported event, if the event has given harm to the patient or not and between day shift (08.00-16.00) and night shift (16.00-08.00).Type of event, type of medication error, the errors in the process of diagnosis and care, the factors that contribute to event and medication errors were compared between day and night shift. Results: In the five year period, 19 events were reported in the day shift and 18 events were reported in the night shift. During the day shifts, 3 medication errors, 5 errors in diagnosis and care, 2 patient falls, 9 errors associated with medical supplies were reported. During the night shifts, 9 medication errors, 5 errors in diagnosis and care, 1 self-harm, 3 errors associated with medical supplies were reported. During the day shifts 9 events and during the night shift 8 events resulted in harms to the patients. Conclusion: In our study, we found there was no significant difference between day and night shift; we think it is either because of the lack of event or lack of medical error notification and reporting. We found that at night shift error reporting is considered as workload, long- term work conditions can reduce event and medical error reporting. To increase reporting we have to remind the importance of this issue to our medical stuff and we have to train health personnel to report events and because medical errors would be useful for patients health and improvement for patient safety.

Özet

Amaç: Sağlık personelinin gündüz ve gece şiftleri arasındaki hata oranları karşılaştırılarak uzun süreli nöbetlerin hata bildirimlerine etkisini göstermeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Anestezi Yoğun Bakımlarında 2006-2011 yılları arsında kalite birimimize bildirilen kazaya ramak kalma ve olay bildirim formları incelenerek veriler elde edildi. Bu belgelerde hastaların demografik özellikleri, bildirilen olayın tarihi, tipi, nedeni, olayın hastaya zarar verip vermediği, düzeltici önlem önerilerinin olup olmadığı, gündüz (08-16) ve gece (16-08) şiftleri arasında karşılaştırıldı. Daha sonra gündüz ve gece şiftleri arasında olay tipi, ilaç hatasının türü, ilaç hatasının nedeni, tanı ve bakım süreci hataları, katkıda bulunan faktörler ve hatanın hastaya etkisi, bildirimi yapılan hatalardan çıkarılan başlıkların sayıları karşılaştırıldı. Bulgular: Araştırma kapsamında incelenen 5 yıllık dönemde 19 olay gündüz şiftinde, 18 olay gece şiftinde bildirilmiştir. Gündüz şiftinde 3 ilaç hatası, 5 tanı ve bakım süreci hataları, 2 düşme ve 9 tıbbi malzeme bağlantılı olaylar bildirilmişken; gece şiftinde 9 ilaç hatası, 5 tanı ve bakım süreci hataları, 1 adli olay (kendine zarar verme) ve 3 tıbbi malzeme bağlantılı hata bildirilmiştir (p=0,029). Gündüz şiftlerinde bildirilen olaylardan 9unda (%47si), gece şiftinde bildirilen olayların 8inde (%44) hasta zarar görmüştür (p>0,560). Gece ve gündüz şiftleri arasında olayın yılı, nedeni, hastaya zarar verip vermediği, düzeltici önlem önerisi bulunup bulunmadığı açısından fark olmadığı saptanmıştır. Sonuç: Gece ve gündüz şiftleri arasında hata sayıları karşılaştırılmasında fark bulamamış olmamızı bildirim sayılarının yetersizliğinden olduğunu düşünmekteyiz. Gece nöbet şartlarında hata raporlamanın iş yükü olarak düşünülmesi, gece şartlarında iş yetiştirme kaygısı nedeni ile bildirim yapılan hata sayısının azlığı, araştırmamızda fark olmadığını gösteren bulgular elde etmemize neden olmuştur. Hataların bildiriminin artırılması için konunun öneminin sık sık eğitimlerle çalışanlara hatırlatılması ve hata bildirimleri ile iyileştirilmeler yapılıp, bu iyileştirmeleri sağlık personeline bildirilmesinin yararlı olacağını düşünmekteyiz.