Root Cause Analysis in Evaluating The Falls of the Patients Using Fishbone Method

Hasta Düşmelerinin Değerlendirilmesinde Balık Kılçığı Yöntemi ile Kök Neden Analizi

Abstract

In all standards of quality management systems and in problem solving approaches related to the extent and depth of corrective and preventive measures, realization of root cause analysis has been emphasized. Root cause analysis is being performed in health institutions to understand why and how the events occurred, to make deductions from events, to plan and implement processes and to avoid duplication of same or similar cases. The subject of root analysis is not investigation of subjects but cases and causes. The aim is not to find out the negligent individual, but to make improvements in the system by observing all the cases. Little number of studies in the literature are about root cause analysis. Root cause analysis will improve problem-solving skills in medical malpractices that develop or may develop in health institutions. The purpose of this study is to guide the nurses by informing about fishbone method in root cause analysis and by giving an example about root cause applications.

Özet

Kalite yönetim sistemlerinin getirdiği standartların tamamında, düzeltici ve önleyici faaliyetlerin kapsamı ve derinliğinin belirlenmesiyle ilgili sorun çözme yaklaşımlarda kök neden analizinin yapılmasının gerekli olduğu vurgulanmaktadır. Sağlık kurumlarında, olayın neden, nasıl gerçekleştiğini ve eğilimini anlamak, olaylardan çıkarım sağlamak, süreçleri planlayıp, uygulamak, aynı veya benzer olayın tekrarlanmasını önlemek için kök neden analizi yapılmaktadırlar. Kök neden analizinde inceleme konusu kişiler değil, olay ve nedenleri olmaktadır. Amaç, kimin ihmali olduğunu bulmak değil, tüm olayları gözden geçirerek sistemde iyileştirme yapmaktır. Literatürde sağlık bakım sistemi ile ilgili yapılan kök neden analizi çalışmasına az rastlanmaktadır. Sağlık kurumlarında kök neden analizi ile gelişen veya gelişebilecek olan tıbbi hatalarla ilgili sorun çözme becerilerinin gelişmesi sağlanabilecektir. Bu çalışmanın amacı, kök neden analizinde balık kılçığı yönteminin kullanımı hakkında bilgi vermek ve hemşirelikte kök neden uygulamalarına katkı sağlayacak bir örnekle pekiştirerek hemşirelere yol göstermektir.