An oropharyngeal tularemia case diagnosed by the isolation of Francisella tularensis on human blood agar

Francısella tularensıs’in insan kanlı agarda izole edilmesiyle tanımlanan bir orofarengeal tularemi olgusu

Gönül ÖZEL,İLKER BURAK ARSLAN,Murat YEŞİLYURT,Bekir ÇELEBİ,SELÇUK KILIÇ

Abstract

Tularemia which is a multisystem disease of humans and some animals, is endemic in North America, some parts of Europe and Asia. The causative agent, Francisella tularensis, is a fastidious gram-negative, intracellular bacterium which requires supplementation with sulphydryl compounds (cysteine, cystine, thiosulphate, isoVitaleX) for growth on common laboratory media. In this report, a case of oropharyngeal tularemia diagnosed by the isolation of the causative agent on non-selective-common microbiological agar, has been presented. The patient was from Yozgat located in central Anatolia where tularemia has not been reported so far. Forty-two years old male was admitted to the hospital with twoweeks history of sudden onset fever, headache, generalized aches, sore throat, and cervical tender lump on the left. Physical examination revealed bilateral exudative tonsillitis and tender posterior cervical lymphadenopathy. He has been empirically treated with amoxicilin-clavulanic acid for 7 days with initial diagnosis of acute tonsillopharyngitis. However, he was admitted to the hospital since the symptoms persisted and swelling increased despite antibiotic therapy. Microscopical examination of the Gram and Ehrlich-Ziehl-Neelsen stained smears prepared from the surgically drained lymph node revealed PMNL, with no evidence of bacteria. Routine cultures of the lymph node material yielded growth of gram-negative coccobacilli only on human blood agar and the cultures were negative for pyogenic bacteria, acid-fast organisms and fungi. Pathologic examination of the drainage material revealed suppurative inflammation. Lymph node aspirate and serum samples of the patient together with the isolated strain were sent to reference laboratory for further investigation in accordance to the clinical and laboratory fin- dings compatible with tularemia. The isolate was confirmed as F.tularensis by slide agglutination and direct immunofluorescence antibody tests, and identified as F.tularensis subsp. holarctica by polymerase chain reaction. Microagglutination test performed on patient’s serum yielded positive with an antibody titer of 1/5120. Gentamicin (5 mg/kg/day) was initiated, and the therapy was completed for two weeks. The patient recovered completely without sequela. This case was presented in order to call attention to the strain of F.tularensis which failed to demonstrate a requirement for cysteine and enriched medium on primary isolation, but grew well on conventional laboratory medium. Tularemia should be considered in the differential diagnosis of related infectious diseases since cases of tularemia have been reported from several parts of Turkey after the year 2004.

Özet

İnsan ve bazı hayvanların multisistemik hastalığı olan tularemi, Kuzey Amerika, Avrupa ve Asya’nın bazı bölgelerinde endemik olarak görülmektedir. Etken olan Francisella tularensis, genel kullanım besiyerlerinde üreme için sülfidril bileşiklerine (sistein, sistin, tiyosülfat, isoVitaleX) gereksinim duyan gramnegatif hücre içi yerleşimli bir bakteridir. Bu raporda, seçici olmayan genel kullanım besiyerinde bakterinin izolasyonu ile tanı konulan bir orofarengeal tularemi olgusu sunulmuştur. Bugüne kadar tularemi olgusunun bildirilmediği Yozgat ilinde yaşayan 42 yaşındaki erkek hasta, iki haftadır devam eden ani başlan- gıçlı ateş, halsizlik, baş ağrısı, genel vücut ağrısı, boğaz ağrısı ve boyun sol üst bölgesinde ağrılı şişlik şikayetiyle hastanemize başvurmuştur. Hastanın fizik muayenesinde, bilateral eksüdatif tonsillit ve posterior servikal lenfadenopati saptanması nedeniyle akut tonsillofarenjit ön tanısıyla 7 gün amoksisilin-klavulanik asit tedavisi uygulanmıştır. Tedaviye rağmen şikayetlerinin devam etmesi ve şişliğin büyümesi üzerine tekrar hastanemize başvuran olgunun lenf bezindeki şişlik cerrahi olarak direne edilerek alınan örneklerin Gram ve Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyamasında yoğun PMNL varlığına karşın bakteri görülmemiştir. Lenf nodundan alınan örneğin rutin kültürlerinde, beş günlük inkübasyondan sonra kanlı agarda, gramnegatif kokobasil morfolojisinde bakteri üremesi gözlenmiştir. Kültürler piyojenik bakteri ve mantar açısından negatif olarak değerlendirilmiştir. Örneğin; patolojik incelemesinde süpüratif iltihap saptanması üzerine, klinik ve laboratuvar bulguları da dikkate alınarak, hastanın lenf bezi aspiratı ve serum örnekleri ile izole edilen suş, tularemi açısından ileri inceleme amacıyla referans merkeze gönderilmiştir. İzolat, lam aglütinasyonu ve direkt floresan antikor testi ile F.tularensis olarak doğrulanmış, polimeraz zincir reaksiyonu ile F.tularensis alt tür holarctica olarak tanımlanmıştır. Hastanın serum örneğinde mikroaglütinasyon testi 1/5120 titrede pozitif olarak bulunmuştur. Hastaya 5 mg/kg/gün dozunda gentamisin tedavisi başlanmış, tedavi iki haftaya tamamlanmış ve hasta herhangi bir sekel kalmadan iyileşmiştir. Bu olgu, sistein ve zenginleştirilmiş besiyerlerine gereksinim duymayan ve konvansiyonel besiyerinde ilk izolasyonda üreyen F.tularensis suşuna dikkat çekmek amacıyla sunulmuştur. Sonuç olarak, özellikle 2004 yılından bu yana ülkemizin birçok coğrafi bölgesinde yayılım göstermeye başlayan tularemi, enfeksiyonların ayırıcı tanısında akılda tutulması gereken bir hastalıktır.