Pneumonia caused by fusobacterium necrophorum: is Lemierre syndrome still current?

Fusobacterium necrophorum’un neden olduğu Pnömoni: Lemierre sendromu hala güncel mi?

DOLUNAY GÜLMEZ KIVANÇ,ŞEHNAZ ÖZYAVUZ ALP,Topeli Arzu İSKİT,MURAT AKOVA,Gülşen HASÇELİK

Abstract

Fusobacterium necrophorum is a non-spore-forming gram-negative anaerobic bacillus that may be the causative agent of localized or severe systemic infections. Systemic infections due to F.necrophorum are known as Lemierre’s syndrome, postanginal sepsis or necrobacillosis. The most common clinical course of severe infections in humans is a progressive illness from tonsillitis to septicemia in previously healthy young adults. A septic thrombophlebitis arising from the tonsillar veins and extending into the internal jugular vein leads to septicemia and septic emboli contributing to the development of necrotic abscesses especially in lungs and other tissues such as liver, bone and joints. In this case report, a previously healthy man with pneumonia and empyema due to F.necrophorum has been presented. A 22 year-old man suffering from sore throat for seven days was admitted to emergency department with ongoing fever and dysphagia for three days. On admission he was already taking amoxicillin- clavulanic acid and his complaints were relieved with continuation of therapy to a total of 10 days. However, five days after the cessation of treatment he developed productive cough, fever and generalized myalgia. On physical examination, there were crackles on right lower lung, and chest X-ray revealed pulmonary consolidation on the right middle lobe. Levofloxacin therapy was started based on the diagnosis of pneumonia. While polymorphonuclear leucocytes and intracellular gram-negative bacilli were seen in Gram stained sputum smear, sputum culture was reported as normal flora. Although the patient’s status had started to improve with treatment, his condition deteriorated with development of fever and dyspnea. Chest X-ray revealed consolidation, pulmonary infiltrates, pleural effusion and air-fluid level on the right. Meropenem, clarithromycin and linezolid were initiated and a chest tube was inserted with the preliminary diagnosis of necrotizing pneumonia, empyema and type-1 respiratory failure. While there was no growth on bronchoalveolar lavage fluid culture, thoracentesis material inoculated into thioglycolate broth revealed turbidity. Further inoculation onto Schaedler agar which was incubated under anaerobic conditions, yielded growth of catalase negative, indol positive, gram-negative anaerobic bacilli identified as F.necrophorum by BBL Crystal system (Becton Dickinson, USA). The detailed history of the patient revealed that fish bone had stuck in his throat a week ago. Clarithromycin and linezolid were discontinued and he was recovered within six weeks of meropenem treatment. F.necrophorum infection should be considered in the differential diagnosis of persistent head and neck infections with rapidly progressive metastatic necrotic lesions especially in healthy young adults and clindamycin or metranidazol should be added to the treatment protocols.

Özet

Fusobacterium necrophorum, anaerop, spor oluşturmayan, gram-negatif basil olup, lokalize veya ağır seyirli sistemik enfeksiyonlara neden olabilmektedir. F.necrophorum’un etken olduğu sistemik enfeksiyonlar Lemierre sendromu, postanjinal sepsis veya nekrobasilloz olarak tanımlanmaktadır. F.necrophorum’un sorumlu olduğu sistemik enfeksiyon tablosu, sağlıklı genç erişkinlerde sıklıkla tonsilliti izleyen septisemi ile seyretmektedir. Tonsiller venlerden internal juguler vene ilerleyen septik trombofilebit sonucu septisemi oluşmakta ve septik emboliler özellikle akciğerde ve karaciğer, kemik, eklem gibi diğer organlarda nekrotik apselere neden olmaktadır. Bu raporda, F.necrophorum’un etken olarak saptandığı, önceden sağlıklı 22 yaşında bir erkek hastada gelişen pnömoni ve ampiyem tablosu sunulmuştur. Hasta, amoksisilin-klavulanik asit tedavisi almasına karşın düzelmeyen boğaz ağrısına, ateş ve yutma güçlüğünün eklenmesi nedeniyle acil polikliniğine başvurmuştur. Tedavinin 10 güne uzatılmasıyla gerileyen belirtiler, tedavinin kesilmesinden sonraki beş gün içinde artmış ve öksürük, balgam çıkarma ve yaygın kas ağrısı yakınmaları ortaya çıkmıştır. Sağ akciğer bazalinde raller duyulması ve akciğer grafisinde sağ orta lobda konsolidasyon görülmesi üzerine, pnömoni tanısı ile hastaya levofloksasin başlanmıştır. Balgamın Gram boyama ile incelenmesinde bol polimorfonükleer lökosit ve hücre içi gram-negatif basiller görülmüş, kültüründe normal flora saptanmıştır. Önceleri alınan olumlu klinik yanıta rağmen tedavinin 10. gününde hastada solunum sıkıntısı, genel durum bozukluğu ve ateş yakınmaları gelişmiştir. Akciğer grafisinde konsolidasyon, hava-sıvı seviyeleri ve plevral efüzyon görülmesi üzerine nekrotizan pnömoni, ampiyem ve tip 1 solunum yetmezliği tanılarıyla hastaya meropenem, klaritromisin ve linezolid tedavisi başlanmış ve tüp torakostomi uygulanmıştır. Hastanın bronkoalveoler lavaj sıvısına ait kültürde üreme gözlenmemiş; ancak tiyoglukolatlı buyyonda inkübe edilen torasentez materyalinde bulanıklık gözlenmesi üzerine Schaedler agara pasaj yapılmıştır. Anaerop ortamda inkübasyon sonucu izole edilen ve katalaz testi negatif, indol testi pozitif bulunan gram-negatif basil morfolojisindeki bakteri, BBL Crystal sistemi (Becton Dickinson, ABD) ile F.necrophorum olarak tanımlanmıştır. Etkenin izolasyonu sonrası hastaya ait öykü derinleştirildiğinde, hastanın yakınmalarının başlamasından yaklaşık bir hafta önce boğazına balık kılçığı battığı öğrenilmiştir. Hastanın almakta olduğu klaritromisin ve linezolid kesilerek tedaviye meropenem ile devam edilmiş ve altı haftalık tedavinin ardından hasta taburcu edilmiştir. Sonuç olarak, altta yatan hastalığı olmayan genç erişkinlerde tekrarlayan ve/veya inatçı baş-boyun bölgesi enfeksiyonlarında, özellikle hızlı ilerleyen metastatik nekrotik lezyonlar varlığında F.necrophorum enfeksiyonu akla getirilmeli ve klindamisin veya metronidazol gibi etkin antimikrobiyal ajanların tedavide yer alması sağlanmalıdır.