A Case of Bronchiolitis Obliterans Secondary to Human Metapneumovirus Bronchiolitis

İnsan Metapnömovirus Bronşiyolitine İkincil Gelişen Bronşiyolitis Obliterans Olgusu

OSMAN YEŞİLBAŞ,ESRA ŞEVKETOĞLU,Hasan Serdar KIHTIR,Mey Talip PETMEZCİ,Elif BATO,Seda BALKAYA,Nevin HATİPOĞLU,Mert Ahmet KUŞKUCU,Figen PALABIYIK,Erkan ÇAKIR

Abstract

Human metapneumovirus (hMPV), formerly classified in Paramyxoviridae family is now moved into Pneumoviridae, which was described as a novel family. It causes upper and lower respiratory tract infections (LRTIs) usually in children younger than five years old. The recent epidemiological studies indicated that hMPV is the second most frequently detected virus in LRTIs of young children, following the respiratory syncytial virus (RSV). Bronchiolitis obliterans (BO) is a chronic obstructive lung disease characterized by fibrosis of the distal respiratory airways. It is usually a result of an inflammatory process triggered by a LRTI related to adenovirus, RSV, Mycoplasma pneumoniae, measles virus, Legionella pneumophila, influenza virus or Bordetella pertussis as a causative agent. In this report, a case of hMPV bronchiolitis complicated with BO has been reported to point out the complications and severity of the clinical progress belongs to this virus. A three-month-old female patient has admitted to our pediatric intensive care unit with the diagnosis of acute bronchiolitis and respiratory failure. She was born at term, weighing 2950 gram and had been hospitalized in newborn intensive care unit for 11 days with the diagnosis of transient tachypnea of the newborn and neonatal sepsis. On auscultation, there were bilateral crepitant rales, wheezing and prolonged expirium. Her oxygen saturation was 97-98% while respiratory support was given with a non-rebreathing reservoir mask. Complete blood count, procalcitonin and C-reactive protein levels were in normal ranges. The chest radiography yielded right middle lobe atalectasia, left paracardiac infiltration and bilateral air trapping. A nasopharyngeal swab sample was analyzed by a commercial multiplex real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction (Thermo Fisher Scientific®, USA) developed for the detection of 15 respiratory viruses. Her sample yielded positive result for only hMPV. On the 4th day of hospitalization, the patient was intubated because of respiratory failure and carbon dioxide retention. She was extubated on the 19th day but could not tolerate. In the thorax computed tomography (CT), bilateral hyperinflation, patchy infiltration, mosaic perfusion and atelectasis especially bilateral posterior areas were detected. Bronchoscopy was normal except mild bronchomalacia in right middle lobe bronchus. The patient was diagnosed as BO secondary to hMPV bronchiolitis, according to the clinical, virological, bronchoscopic and thorax CT results. On the 76th day of admission, she was discharged with respiratory support with home ventilation via a tracheostomy cannula and medical treatments of oral metilprednisolone, nebulized salbutamol and budesonide. In conclusion, hMPV should not be undervalued especially in infants with severe LRTI that can be complicated with BO.

Özet

Önceden Paramyxoviridae, günümüzde ise yeni oluşturulan Pneumoviridae ailesinde yer alan insan metapnömovirusu (hMPV), zarflı, ikozahedral nükleokapsidli bir RNA virusu olup, sıklıkla beş yaşından küçük çocuklarda üst ve alt solunum yolu enfeksiyonlarına yol açmaktadır. Son yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda, hMPV'nin solunum sinsityal virusundan (RSV) sonra çocuk yaş grubunda alt solunum yolu enfeksiyonları (ASYE)'nın ikinci en sık viral etkeni olduğu belirtilmektedir. Bronşiyolitis obliterans (BO), distal hava yollarının fibrozisi ile karakterize kronik obstrüktif bir akciğer hastalığıdır. Sıklıkla adenovirus, RSV, Mycoplasma pneumoniae, kızamık virusu, Legionella pneumophila, influenza virus ve Bordetella pertussis'in neden olduğu ASYE ile ilişkili anormal inflamatuar süreç sonrası ortaya çıkmaktadır. Bu raporda, hMPV bronşiyoliti sonrası gelişen bir BO olgusu sunulmuş ve bu virusun olası şiddetli seyri ve komplikasyonlarına dikkat çekilmesi amaçlanmıştır. Üç buçuk aylık kız hasta, solunum yetmezliği ve akut bronşiyolit nedeniyle çocuk yoğun bakım ünitemize yatırılmıştır. Zamanında ve 2650 gram olarak doğan yenidoğanın, geçici taşipne ve sepsis nedeniyle 11 gün yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yattığı öğrenilmiştir. Oksijen satürasyonu rezervuarlı geri solumasız maske ile %97-98 olan hastanın oskültasyonunda bilateral krepitan ralleri, hışıltısı ve ekspiryum uzunluğu mevcuttur. Tam kan sayımı, C-reaktif protein ve prokalsitonin düzeyi normal sınırlardadır. Akciğer grafisinde sağ orta lobda atalektazi, sol parakardiyak infiltrasyon ve her iki lobda havalanma artışı izlenmiştir. Hastadan alınan nazofarengeal sürüntü örneği, 15 farklı solunum virusunun tespiti için geliştirilen ticari bir multipleks ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (Thermo Fisher Scientific®, ABD) yöntemi ile araştırılmış ve sadece hMPV pozitifliği saptanmıştır. Hasta, solunum yetmezliği ve karbondioksit retansiyonu nedeniyle yatışının dördüncü gününde entübe edilmiştir. Yatışının 19. günü ekstübe edilen fakat tolere edemeyen hastanın toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) her iki akciğer parankiminde havalanma artışı ve amfizematöz görünümle birlikte normal parankim alanlarının olduğu yamalı görüntü mevcuttur. Özellikle bazal ve posterior bölgelerde daha belirgin olmak üzere yer yer atelektazi alanları izlenmiştir. Bronkoskopisinde sağ orta lob bronşunda hafif bronkomalazi dışında özellik saptanmamıştır. Klinik, virolojik, bronkoskopik ve toraks BT'si bulguları birlikte değerlendirildiğinde, hastaya hMPV bronşiyolitine ikincil BO tanısı konulmuştur. Yatışının 76. günü trakeostomi kanülü aracılığı ile ev ventilasyonu ve medikal olarak oral metilprednisolon, nebulize salbutamol ve budesonid tedavileri ile taburcu edilmiştir. Sonuç olarak hMPV'nin, özellikle süt çocukluğu döneminde ağır seyirli ASYE'ye ve BO gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir virus olduğu göz ardı edilmemelidir.