Two cases of tick-borne tularemia in Yozgat province, Turkey

Abstract

Tularemia which has a worldwide distribution, is a zoonotic infection caused by Francisella tularensis. F.tularensis can infect a wide range of animals and can be transmitted to humans in a variety of ways, the most common being by the bite of an infected arthropod vector (usually tick) in the USA and Europe. The clinical presentations have been classically divided into ulceroglandular, glandular, oculoglandular, pharyngeal, respiratory, and typhoidal tularemia depending on the route of transmission. Arthropod-borne infection generally leads to the ulceroglandular form of tularemia. In Turkey, oropharyngeal form which is related to the consumption of contaminated water, is the most common presentation of tularemia. In this report, two cases of ulceroglandular tularemia which developed as a consequence of tick bite in Yozgat provience have been presented. A 33-year-old female patient was admitted to the hospital with a tender lump on the right axilla. Empiric antibiotic treatment with amoxicillin clavulanate did not lead to an improvement in the painful axillary mass. She reported a tick bite on her right shoulder before development of fever, chills and regional tender lump. On physical examination, hyperemia was seen on the shoulder, with enlarged tender right axillary lymph node. The clinical diagnosis of suspected ulceroglandular tularemia was confirmed by the seroconversion (1/160 and 1/1280 titers in acute and convelescent sera, respectively) with microagglutination test (MAT) and F.tularensis DNA positivity in lymph node aspirate by polymerase chain reaction. The agent was identified as F.tularensis subsp. holarctica based on the results of amplification of target RD1 gene. Second case, a 18-year-old male, was admitted to our hospital with a-week history of sudden onset of fever, headache, generalized aches, vomiting, nause, and tender lump on the left axilla. On physical examination, an inflammatory eschar was seen on his scalp with enlarged cervical lymph node on left side. The tick, which has removed from the scalp lesion by the patient himself was identified as Dermacentor spp. The suspected diagnosis of ulceroglandular tularemia was confirmed by 1/2560 titer positivity obtained with MAT. Gentamicin (5 mg/kg/day, PO) was initiated for the treatment of both patients, however, LAP did persist in both of them requiring abscess drainage and prolonged treatment with gentamicin following a 14-day course of ciprofloxacin (1500 mg/day, PO). LAP decreased after medical treatment and repetative drainage procedures. The patients recovered completely without sequela. These cases, to the best of our knowledge, who were the first confirmed tick-borne tularemia cases in our country, were presented to call attention to a different mode of transmission for F.tularensis.

Özet

Tularemi, Francisella tularensis’in etken olduğu dünya çapında dağılım gösteren zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. F.tularensis, oldukça geniş bir yelpazedeki hayvanları enfekte edebilir ve insanlara, Kuzey Amerika ve Avrupa’da çoğunlukla enfekte artropod vektörler (sıklıkla keneler) tarafından ısırılma olmak üzere farklı yollarla bulaşabilir. Klinik tablo; etkenin konağa giriş yerine göre ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, orofarengeal, pnömonik ya da tifoidal tularemi olmak üzere altı klasik forma ayrılmaktadır. Artropod kaynaklı enfeksiyon, genellikle ülseroglandüler forma neden olmaktadır. Türkiye’de kontamine su tüketimiyle ilişkili orofarengeal form en sık görülen klinik tablodur. Bu raporda, Yozgat ilinde kene teması sonucu gelişen iki ülseroglandüler tularemi olgusu sunulmaktadır. Kene teması sonrası sağ koltuk altındaki ağrılı şişlik şikayetiyle hastaneye başvuran 33 yaşındaki kadın hastaya ampirik amoksisilin-klavulanik asit tedavisi başlanmıştır. Tedaviye rağmen ağrılı şişlikte bir gerileme olmaması üzerine hastanemize başvuran hastanın öyküsünde; başvurudan beş gün önce sağ omuz bölgesinde kene ısırığını takiben ateş, titreme ve sağda hassas kitle geliştiği öğrenilmiştir. Fizik muayenesinde; sol omuz bölgesinde hiperemi ve sol aksillada ağrılı lenfadenopati saptanmıştır. Hastanın tanısı, mikroaglütinasyon testiyle saptanan serokonversiyon (akut ve konvalesan serum örneklerinde sırasıyla 1/160 ve 1/1280) ve lenf nodu aspiratında polimeraz zincir reaksiyonu ile saptanan F.tularensis DNA pozitifliği sonucu konulmuştur. RD1 hedef gen dizilerinin amplifikasyonu ile etkenin F.tularensis alt tür holarctica olduğu tespit edilmiştir. İkinci olgu olan 18 yaşındaki erkek hasta, bir haftadır devam eden ani başlangıçlı ateş, baş ağrısı, genel vücut ağrısı, bulantı ve kusma ve sol koltuk altında ağrılı şişlik şikayeti ile hastanemize başvurmuştur. Hastanın fizik muayenesinde, saçlı deride ağrılı ülser (eskar) ile servikal lenfadenopati saptanmıştır. Hastanın kendisi tarafından saçlı deriden çıkarılan kene, Dermacentor spp. olarak tanımlanmıştır. Olguda düşünülen ülseroglandüler tularemi tanısı, mikroaglütinasyon testiyle saptanan 1/2560 titredeki pozitiflik ile doğrulanmıştır. Her iki olguya da gentamisin tedavisi (5 mg/kg/gün, PO) başlanmış; ancak olguların lenfadenopatilerinde gerileme olması üzerine apse drenajı ve gentamisin tedavisinden sonra iki hafta süreyle siprofloksasin (1500 mg/gün, PO) tedavisi uygulanmıştır. İkinci antibiyotik tedavisi ve tekrarlayan drenajlar sonucu lenfadenopatiler gerilemiş ve hastalar herhangi bir sekel kalmadan iyileşmiştir. Ülkemizde ilk kez saptanan bu doğrulanmış kene kaynaklı tularemi olguları, F.tularensis’in diğer bulaş yollarına dikkat çekmek amacıyla sunulmuştur.