Chronic Renal Failure: Unexpected Late Sequela of Pulmonary Tuberculosis After 30 Years

Kronik Böbrek Yetmezliği: Pulmoner Tüberkülozun 30 Yıl Sonra Gelen Beklenmeyen Geç Sekeli

Abstract

Tuberculosis-related chronic granulomatous tubulointerstitial nephritis (GTN) and chronic renal dysfunction as a consequence of GTN is a rarely seen clinical condition, with a few case reports in the literature. In this report, a case with end stage renal failure as an unexpected late extrapulmonary sequela of tuberculosis has been presented. A 60 years old female patient was admitted to hospital with the complaints of fever, malaise and nausea. Her history revealed that she had pulmonary tuberculosis 30 years ago and received antituberculosis therapy for nine months. The laboratory results on admission were as follows: blood urea nitrogen 90 mg/dl, serum creatinine 9 mg/dl, sodium 116 mEq/L, potassium 6.6 mEq/L, albumine 2.9 g/dl, hemoglobin, 8.4 g/dl, white blood cell count 10.800/mm3, C-reactive protein 187 mg/L and erythrocyte sedimentation rate 110 mm/hour. Urinalysis showed 8.1 g/L protein, 10-12 leukocytes, 1-2 erythrocytes, while 24-hours urinalysis yielded proteinuria with 8 ml/minutes creatinine clearance value. Urine and blood cultures of the patient revealed neither bacteria or mycobacteria. PPD skin test was negative. Acid-resistant bacilli (ARB) were not detected in sequential urine samples obtained on three consecutive days. Since sputum samples could not be obtained, diagnostic procedures for sputum were not performed. Abdomen ultrasonography yielded bilateral edema and grade II echogenity in kidneys. Computed tomography of the chest showed bilateral pulmonary nodules, chronic sequela lesions, pleural scarring and calcifications, as well as minimal interstitial infiltrate. Transthoracic lung biopsy showed chronic inflammation and fibrosis, while amyloid was negative. Renal biopsy showed GTN with central caseified necrosis and granulomas, multinuclear giant cells, tubular atrophy and interstitial fibrosis. Amyloid was negative and ARB were not detected in renal biopsy sample. Definitive diagnosis was achieved by the demonstration of Mycobacterium tuberculosis nucleic acid in kidney biopsy by polymerase chain reaction (PCR). Antituberculosis therapy was not initiated since there were no signs of active tuberculosis. The patient became clinically stable following dialysis and was discharged, however, she has been undergoing hemodialysis three times a week. The aim of this case presentation was to emphasize that renal tuberculosis should be considered in the differential diagnosis of patients with end stage renal failure, especially in countries like Turkey where tuberculosis incidence is high.

Özet

Tüberküloza bağlı kronik granülomatöz tübülointerstisyel nefrit (GTN) ve buna bağlı kronik böbrek yetmezliği oluşumu, nadir görülen bir klinik tablo olup, bu konuda az sayıda olgu sunumu mevcuttur. Bu raporda, akciğer tüberkülozunun beklenmedik geç akciğer dışı sekeli olarak 30 yıl sonra ortaya çıkan bir kronik böbrek yetmezliği olgusu sunulmaktadır. Hastaneye ateş, halsizlik ve bulantı yakınması ile başvuran 60 yaşındaki kadın hastanın öz geçmişinde, 30 yıl önce akciğer tüberkülozu geçirdiği ve dokuz ay süre ile antitüberküloz tedavi aldığı öğrenilmiştir. Başvurudaki laboratuvar bulguları; kan üre nitrojeni 90 mg/dl, kreatinin 9 mg/dl, sodyum 116 mEq/L, potasyum 6.6 mEq/L, albumin 2.9 g/dl, hemoglobin 8.4 g/dl, beyaz küre sayısı 10.800/mm3, C-reaktif protein 187 mg/L, eritrosit sedimentasyon hızı 110 mm/saat olarak tespit edilmiştir. İdrar tahlilinde 8.1 g/L protein, 10-12 lökosit ve 1-2 eritrosit saptanırken, 24 saatlik idrar incelemesinde proteinüri ve kreatinin klerensi 8 ml/dakika olarak belirlenmiştir. Hastanın bakteriyel ve mikobakteriyel idrar ve kan kültürleri ile PPD deri testi negatif sonuç vermiştir. Ard arda üç sabah alınan idrar örneklerinde aside dirençli basil (ARB) görülmemiş; örnek alınamadığından balgam incelemesi yapılamamıştır. Batın ultrasonografisinde bilateral böbreklerde ödem ve evre-II ekojenite artışı saptanmıştır. Toraks bilgisayarlı tomografisinde bilateral pulmoner nodüller, kronik sekel lezyonları, doku harabiyeti, plevral skar ve kalsifikasyonlar ile alt lobda minimal düzeyde interstisyel infiltrat gözlenmiştir. Akciğer biyopsisinde kronik enflamasyon ve fibrozis saptanırken, amiloid negatif bulunmuştur. Böbrek biyopsisi, karakteristik santral kazeifiye nekroz gösteren kronik GTN ile uyumlu olup, amiloid ve ARB negatif olarak saptanmıştır. Hastanın kesin tanısı, böbrek biyopsi örneğinde Mycobacterium tuberculosis nükleik asidinin polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile gösterilmesi sonucu konulmuştur. Aktif tüberküloz bulgusuna rastlanmadığı için hastaya antitüberküloz tedavi başlanmamıştır. Diyalize alınan hasta klinik olarak stabil hale gelmiş ve haftada üç kez hemodiyalize bağımlı olarak kalmıştır. Sonuç olarak bu olgu, tüberküloz insidansının yüksek olduğu ülkemiz koşullarında, böbrek yetmezliği ile başvuran hastaların ayırıcı tanısında renal tüberkülozun düşünülmesi gerektiğinin vurgulanması amacıyla sunulmuştur.