Cladophilaphora bantiana brain abscess treated with voriconazole in an immunocompetent patient

İmmün kompetan bir hastada vorikonazol ile tedavi edilen cladophilaphora bantiana beyin apsesi

Mustafa Altay ATALAY,Ayşe Nedret KOÇ,Sümeyra KOYUNCU,Ayşegül KILIÇ ULU,Ali KURTSOY,Emine MEŞE ALP

Abstract

Phaeohyphomycosis is a term used to define infections caused by darkly pigmented fungi with septate hyphae which contain melanin in their cell walls. Although fungi rarely cause central nervous system (CNS) infections, the incidence of CNS infections caused by melanin-containing fungi has been increasing in the recent years. Cladophialophora bantiana is the most frequently isolated species from cerebral phaeohyphomycosis. It mostly affects adult men in the second and third decade of life and about half of the cases occurs in immunocompetent patients. In this report, the isolation of C.bantiana from brain tissue of an immunocompetent patient who was operated with the initial diagnosis of a brain abscess, was presented. A 27 year-old male patient presenting without any chronic disease was admitted to the emergency department of our hospital with the complaints of persistent headache and diplopia. Magnetic resonance imaging (MRI) showed a space-occupying lesion in the right parietal lobe and left frontal lobe. Brain abscess was diagnosed in the patient who was referred to the neurosurgery department. Treatment was initiated with ceftriaxone and metronidazole. The abscess material sent for direct microscopic examination in the mycology laboratory was stained with Gram and Giemsa and cul- tured in the Sabouraud dextrose agar medium (SDA) with and without antibiotics (cycloheximide and chloramphenicol). Then, it was incubated at 37°C and 25°C. Direct examination and staining revealed a septate hyphae. The patient who received liposomal amphotericin B was referred to the infectious diseases department. Surface colors of all media including SDA with cycloheximide were olive-gray to black and contained velvety colonies. Lemon-like very long and integrated chains of conidium with poor branching in cornmeal Tween 80 agar, as well as growth at 42°C in passages, positive urease test result and cycloheximide resistance suggested C.bantiana. The isolate was confirmed as C. bantiana based on its DNA sequence analysis. Minimum inhibitor concentration (MIC) values for amphotericin B, voricona- zole, caspofungin, and posaconazole were 2 μg/ml, 0.03 μg/ml, 0.03 μg/ml and 0.03 μg/ml, respec- tively. Liposomal amphotericin B was replaced with voriconazole due to the antifungal susceptibility profile. The patient who was symptom-free was discharged at 24 days after hospitalization with oral voriconazole treatment. In conclusion, cerebral phaeohyphomycosis should be considered in immunocompetent individuals. Given the fact that early diagnosis saves lives, such specimens should promptly be sent for mycological analysis.

Özet

Feohifomikoz terimi, hücre duvarında melanin içeren koyu pigmentli septalı hifleri olan mantarların neden olduğu enfeksiyonları tanımlamak için kullanılır. Mantarlar nadiren santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonlarına neden olur; öte yandan hücre duvarında melanin içeren mantarlara bağlı SSS enfeksiyonlarının son yıllarda arttığı bildirilmektedir. Serebral feohifomikoz etkenleri arasında en sık izole edilen tür Cladophialophora bantiana’dır. Olguların çoğunluğunu, ikinci ve üçüncü dekaddaki erkek hastalar, yaklaşık yarısını ise immün kompetan hastalar oluşturur. Bu raporda, beyin apsesi ön tanısıyla opere edilen immün kompetan bir hastanın beyin dokusundan üretilen C.bantiana suşu tartışılmaktadır. Kronik bir hastalığı olmayan, 27 yaşındaki erkek hasta geçmeyen baş ağrısı ve çift görme şikayetleriyle hastane- mizin acil servisine başvurmuştur. Burada çekilen manyetik rezonans görüntüleme (MRG)’de sağ pariyetal lobda ve sol frontal lobda yer kaplayıcı lezyon izlenmesi nedeniyle beyin cerrahisi bölümünce beyin apsesi ön tanısıyla devralınmış, seftriakson ve metronidazol tedavisi başlanmıştır. Mikoloji laboratuvarına gönderilen apse materyalinden direkt mikroskobik inceleme, Gram ve Giemsa boyama yapıldıktan sonra antibiyotiksiz ve antibiyotikli (siklohekzimid ve kloramfenikol içeren) Sabouraud dekstroz agara (SDA) ekim yapılmış; 37°C ve 25°C’de inkübe edilmiştir. Direkt muayene, Gram ve Giemsa boyama yöntemleriyle septalı hifa görülmesi üzerine hastaya lipozomal amfoterisin B başlanarak enfeksiyon hastalıkları servisince devralınmıştır. Siklohekzimidli SDA da dahil olmak üzere tüm besiyerlerinde yüzeyi zeytin grisi tabanı siyah, kadifemsi koloniler görülmüştür. Mısır unlu-Tween 80 agarda lam kültüründe, çok uzun, birbiriyle birleşmiş, zayıf dallanmalar gösteren limon şeklinde konidyum zincirleri görülmesi ve yapılan pasajlarda 42°C’de üreyebilme yeteneği, üreaz pozitifliği ve siklohekzimide dirençli olması dolayısıyla, izolat C.bantiana olarak tanımlanmış ve bu tanı DNA dizi analizi yöntemiyle de doğrulanmıştır. Amfoterisin B, vorikonazol, kaspofungin ve posakonazol için minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) değerleri sırasıyla 2 μg/ml, 0.03 μg/ml, 0.03 μg/ml ve 0.03 μg/ml olarak bulunmuştur. Antifungal duyarlılık sonucuna göre lipozomal amfoterisin B yerine vorikonazol başlanmış; tedavinin 24. gününde şikayetlerinin geçmesi üzerine vorikonazol tablet ile taburcu edilmiştir. Sonuç olarak, immün sistemi normal olan bireylerde de serebral feohifomikozun görülebileceği akılda tutulmalı, bu hastalardan alınan örnekler mutlaka mikoloji laboratuvarlarına da gönderilmeli ve erken tanının hayat kurtarabileceği unutulmamalıdır.