Tularemia is spreading from north to south side of Turkey: A small outbreak in Kahramanmaras, Turkey

Tularemi Türkiye’nin Kuzeyinden Güneyine doğru yayılıyor: Kahramanmaraş’da küçük bir salgın

Abstract

Tularemia is a zoonotic disease caused by Francisella tularensis. Sporadic tularemia cases have been increasingly reported particularly from provinces located at northwest and central regions of Turkey especially during last two decades, as well as waterborne outbreaks reported from almost all regions. Transmission most often occurs through consumption of contaminated water and food, thus, oro-pharyngeal form is the most common clinical presentation in our country. The aim of this study was to present a small outbreak experience in Afsin, country of Kahramanmaras province located at southern part of Turkey. A total of 10 patients (5 male, 5 female; age range 2-68 years; mean age 25 years) who were admitted to Afsin State Hospital with the complaints of swollen neck between 21 October 2013- 22 January 2014, were evaluated considering their clinical findings and treatment outcomes. Following the diagnosis of the first tularemia case coming from Nadir village, a field investigation was performed. All villagers were informed about the disease and water samples from the possible sources of outbreak were collected by provincial health authorities. Lymph node aspirate and serum samples were sent for culture and serologic investigation and the environmental water samples were sent for molecular analy- sis to the National Tularemia Reference Laboratory at Public Health Institution of Turkey. Six out of 10 patients’ sera were found positive in terms of F.tularensis antibodies between the titers of 1/320-1/1280 by microagglutination test (MAT) and diagnosis of oropharyngeal tularemia was based on the clinical and serological findings. One of the patients also presented with oculoglandular form accompanying oropharyngeal form. Cultures from aspirate samples that could be obtained from only two patients yielded negative results. Three out of six patients’ lymph nodes were drained surgically and one was drained by ultrasound-guided needle. In one case lymph node suppuration occured spontaneously during examination. Three of the patients were treated with streptomycin, two with ciprofloxacin and one with doxycycline. Although no polymerase chain reaction positivities in terms of F.tularensis were detected in the water samples, the outbreak was thought to be waterborne since the hygienic conditions of the water sources were inadequate and the chlorination procedures were inappropriate. In conclu- sion, the detection of the first case of tularemia and the following small outbreak in Kahramanmaras region, emphasized that the disease has had a spreading trend from the endemic northern Anatolia to nonendemic southern provinces of Turkey.

Özet

Tularemi, Francisella tularensis’in neden olduğu zoonotik bir hastalıktır. Özellikle son 20 yılda ülkemizin başta kuzeybatı ve orta bölgeleri olmak üzere birçok ilde giderek artan sıklıkta bildirilen sporadik tularemi olgularının yanı sıra, çeşitli bölgelerden de su kaynaklı salgınlar rapor edilmektedir. Ülkemizde hastalığın en sık bulaş yolu kontamine su ve besinlerin tüketimidir; dolayısıyla en sık görülen klinik tablo orofarengeal formdur. Bu çalışmada, Kahramanmaraş ili, Afşin ilçesinde ortaya çıkan küçük bir tularemi salgın deneyiminin sunulması amaçlanmıştır. Afşin Devlet Hastanesine, 21 Ekim 2013-22 Ocak 2014 tarihleri arasında, boyunda şişlik şikayetiyle başvuran 10 hasta (5 kadın, 5 erkek; yaş aralığı 2-68 yıl; yaş ortalaması 25 yıl) değerlendirilmiş, klinik bulgular ve tedavi sonuçları tartışılmıştır. Nadır köyünden gelen ilk hastaya tularemi tanısı konulmasının ardından, bu köyde saha taraması yapılmış, köylüler hastalıkla ilgili olarak bilgilendirilmiş ve salgının nedeni olabilecek kaynaklardan su örnekleri İl Sağlık Müdürlüğü tarafından alınmıştır. Hastalardan alınan lenf nodu aspiratı ve serum örnekleri kültür ve serolojik çalışmalar için, su örnekleri ise moleküler çalışmalar için Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ulusal Tularemi Referans Laboratuvarına gönderilmiştir. On olgudan altısının serum örneğinde mikroaglütinasyon testi (MAT) ile F.tularensis antikor titreleri 1/320-1/1280 arasında pozitif saptanmış ve bu olgular klinik bulgular ve seroloji sonuçlarına göre orofarengeal tularemi olarak değerlendirilmiştir. Olguların birinde ise orofarengeal tabloya oküloglandüler formun eşlik ettiği belirlenmiştir. Sadece iki hastadan alınabilen aspirat örneklerinin kültüründe üreme olmamıştır. Olgulardan üçüne cerrahi olarak apse drenajı yapılırken, bir olguya ultrason eşliğinde aspirasyon işlemi uygulanmıştır. Bir olguda ise fizik muayene esnasında spontan lenf nodu süpürasyonu gelişmiştir. Hastaların üçü streptomisin, ikisi siprofloksasin ve biri doksisiklin ile tedavi edilmiştir. Hastaların hiçbirinde kemirici hayvan veya dışkısıyla temas ve kene/ böcek sokma öyküsü saptanmamıştır. Toplanan su örneklerinin hiçbirisinde polimeraz zincir reaksiyonu ile F.tularensis pozitifliği tespit edilmemiş; ancak su kaynaklarının hijyenik şartlarının yetersiz ve klorlama işleminin uygunsuz olması nedeniyle salgının su kaynaklı olduğu düşünülmüştür. Sonuç olarak; tulareminin Kahramanmaraş’da ilk kez görülmesi ve küçük çapta da olsa bir salgına neden olması, hastalığın endemik olarak görüldüğü Kuzey Anadolu’dan endemik olmayan güney illerine doğru yayılmaya devam ettiğini vurgulamaktadır.