Bacteremia Caused by Ciprofloxacin-Resistant Salmonella Serotype Kentucky: A Case Report and the Review of Literature

Siprofloksasine Dirençli Salmonella Serotip Kentucky Bakteriyemisi: Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi

TUBA MÜDERRİS,Fatma Yekta ÜRKMEZ,Şeref Alp KÜÇÜKER,Muhammet Fethi SAĞLAM,Gül Ruhsar YILMAZ,HATİCE RAHMET GÜNER,Revasiye GÜLEŞEN,Ziya Cibali AÇIKGÖZ

Abstract

Salmonella infections can be seen in four clinical types, namely gastroenteritis, bacteremia/sepsis, enteric fever and carriage. These infections can result in uncomplicated diarrhea in most cases, but can lead to invasive disease requiring antimicrobial therapy and can be life-threatening in elderly or immunocomprimised patients. Broad-spectrum cephalosporins and fluoroquinolones are crucial options in the treatment of the invasive infections. Ciprofloxacin resistance is rarely seen in non-typhoid Salmonella enterica isolates, and only in S. Typhimurium, S. Choleraesuis and S. Schwarzengrund. In this report, we aimed to discuss a patient infected with ciprofloxacin-resistant Salmonella Kentucky under the light of data from our country and the world. A 52-year-old male patient wih acute myocardial infarction was hospitalized in intensive care unit of cardiovasculer surgery for left ventricular assist device (LVAD) implantation for the treatment of left ventricular disfunction. On the seventh day of LVAD and coronary artery bypass grafting (CABG), the patient presented high fever and productive cough. His physical examination revealed hyperemia around the insertion point of right jugular central venous catheter (CVC) and a serous discharge from the insertion point of LVAD located just below the inferior edge of sternum. Empiric IV cefoperazone/sulbactam (SCF) therapy was started with the prediagnosis of pneumonia and bloodstream infection. The blood samples taken from peripheral veins and CVC, and swabs taken from LVAD insertion point for culture when the patient was febrile, revealed the growth of bacteria with S type and lactose-negative colonies on EMB and SS media. Biochemical characteristics of the isolate were as follows: lactose fermentation negative, HS positive, IMVIC (-,+,-,+), urease negative, lysine/ornithine decarboxylase positive and motile. The bacteria was then identified as Salmonella enterica serotype Kentucky (8,20;i;z6) by agglutination tests. Antibiotic susceptibility tests were conducted according to CLSI guidelines and it was found as ampicillin- and ciprofloxacin-resistant. Ciprofloxacin resistance of the isolate was confirmed with E-test. Stool culture was performed to investigate the source of infection, and S. Kentucky was isolated. On the 15th day of SCF treatment, LVAD was taken out, and tissue cultures taken from the fibrillar tissues between pericardial layers during surgery, also yielded S. Kentucky growth. On the second day of SCF therapy the patient's fever returned normal and on the seventh day, CBC and CRP values were normalized. Nevertheless, the clinical situation of the patient worsened gradually and on the 40th day he was intubated due to low oxygen saturation and pleural effusion. His antibiotherapy was stopped on 42nd day as the blood cultures were negative and his clinical situation was attributed to cardiac failure. The patient died four days after the antibiotherapy has stopped due to cardiac reasons. To our knowledge, this is the first reported case infected with ciprofloxacin-resistant Salmonella Kentucky in our country.

Özet

Salmonella enfeksiyonları gastroenterit, bakteriyemi/sepsis, enterik ateş ve taşıyıcılık olmak üzere dört klinik tipte görülebilir. Bu enfeksiyonlar, çoğu olguda komplike olmayan diyare ile sonuçlanırken, yaşlı ve immünosüpresif kişilerde hayatı tehdit edebilen ve antimikrobiyal tedavi gerektiren invazif hastalığa yol açabilir. İnvazif enfeksiyonların tedavisinde florokinolonlar ve geniş spektrumlu sefalosporinler önemli seçeneklerdir. Siprofloksasin direnci nadiren tifo-dışı Salmonella enterica izolatlarında ve yalnızca S. Typhimurium, S. Choleraesuis ve S. Schwarzengrund'da bulunmuştur. Bu çalışma ile, hastanemizde izole edilen siprofloksasine dirençli Salmonella Kentucky olgusu eşliğinde ülkemiz ve dünya verilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Elli iki yaşında akut anterior miyokard infaktüsü tanısı ile takip edilen erkek hasta sol ventrikül fonksiyon bozukluğu nedeniyle sol ventrikül destek cihazı (LVAD) takılmak üzere hastanemiz Kalp Damar Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesine kabul edilmiştir. LVAD ve koroner arter by-pass greftlemenin (CABG) yedinci gününde ateş yüksekliği, öksürük, balgam şikayetleri üzerine yapılan fizik muayenede sağ juguler santral venöz katater (SVK) giriş yerinde hiperemi ve sternum alt ucunda bulunan LVAD giriş yerinde seröz akıntısı olduğu görülmüştür. Pnömoni ve kan dolaşımı enfeksiyonu ön tanıları ile ampirik olarak hastaya IV sefaperazon-sülbaktam (SCF) tedavisi başlanmıştır. Ateşli dönemde SVK'den ve periferik venlerden alınan kan kültürleri ve LVAD giriş yerlerinden alınan iki adet sürüntü kültürlerinde çok sayıda S tipi koloni yapan ve EMB/SS agarda laktoz negatif bakteri üremesi tespit edilmiştir. Bakterinin laktoz fermentasyonu negatif, HS pozitif, IMVIC (-,+,-,+), üreaz negatif, lizin/ornitin dekarboksilaz pozitif ve hareketli olduğu belirlenmiştir. Aglütinasyon testleri ile bakteri Salmonella serotip Kentucky (8,20;i;z6) olarak tiplendirilmiştir. Antibiyotik duyarlılık testi CLSI önerilerine göre yapılmış; ampisilin ve siprofloksasin direnci saptanmıştır. Siprofloksasin direnci E-test ile doğrulanmıştır. Enfeksiyon kaynağının araştırılması amacıyla yapılan dışkı kültüründen S. Kentucky izole edilmiştir. SCF tedavisinin 15. gününde LVAD çıkarılmış ve cerrahi sırasında perikard yaprakları arasında görülen fibriler yapılardan alınan doku kültüründen de yine S. Kentucky izole edilmiştir. SCF tedavisinin ikinci gününde hastanın ateşi düşmüş; yedinci günde ise beyaz küre ve CRP değerleri gerilemiştir. Buna rağmen hastanın klinik durumu giderek kötüleşmiş ve tedavinin 40. gününde düşük oksijen satürasyonu ve plevral efüzyon nedeniyle entübe edilmiştir. Kontrol kan kültüründe üreme olmayan ve klinik kötüleşmesi kardiyak nedenlere bağlanan hastanın antibiyoterapisi 42 güne tamamlanarak kesilmiştir. Ancak hasta, antibiyoterapisiz izleminin dördüncü gününde, kardiyak nedenlerle kaybedilmiştir. Sunulan olgu, ulaşılabilen literatüre göre, ülkemizde siprofloksasine dirençli Salmonella Kentucky'in etken olduğu rapor edilen ilk olgudur.