Surveillance of Resistance in the Intensive Care Units Using a Cumulative Antibiogram

Yoğun Bakım Ünitelerinde Kümülatif Antibiyogram ile Antibiyotik Direncinin İzlenmesi

Caner YÜRÜYEN,Şölen DALDABAN DİNÇER,Özgür YANILMAZ,Efe Serkan BOZ,Sebahat AKSARAY

Abstract

Empiric treatment with broad-spectrum antibiotics exerts condensed pressure in intensive care units (ICUs) for the selection of multidrug-resistant bacteria. Multidrug-resistant gram-negative bacteria became the focus of interest owing to limited treatment options and negative effects on patient survival. Cumulative antibiograms can guide selection of correct empiric treatment, de-escalation treatment according to antibiogram results and development of policies in fight against antibiotic resistance. In this study, we aimed to determine the antibiotic resistance rates of gram-negative bacilli in the intensive care units of the public hospitals in the region where we are connected by using the cumulative antibiogram result and to show the change of resistance over the years and to determine whether there is any difference between the hospitals. Gram-negative bacilli were isolated from ICUs of state hospitals in the second Istanbul State Hospitals Association area during 2014-2016. Isolates were identified using Vitek MS (bioMérieux, France) system and tested for antibiotic susceptibility with Vitek 2 (bioMérieux, France) system according to the Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) criteria followed during those years. Cumulative antibiogram reports for these strains were prepared according to the CLSI M39-A4 guide. Gram-negative bacilli were divided into three groups: non-fermentative, urinary enteric, and nonurinary enteric bacilli. Total number of strains isolated during three years from these groups were 2626, 1390 and 2011, respectively. Annual trends of susceptibility during the aforementioned years were evaluated. Hospitals were also classified into five groups and differences were evaluated in the susceptibility profiles of these hospitals. Among the non-fermentative bacilli, Acinetobacter baumannii complex was the most commonly isolated species and the most resistant bacteria against antibiotics. The susceptibility rates of A.baumannii complex against the beta-lactam group of antibiotics were < 10%. Colistin susceptibility rates of A.baumannii complex and Pseudomonas aeruginosa isolates were over 98%. Among the non-urinary enteric bacilli, K.pneumoniae was the most commonly isolated species displaying maximum antibiotic resistance. Susceptibility rates for colistin, which is the last resort for treating resistant gramnegative bacteria, ranged between 73% and 80%. Escherichia coli, which was the second most common isolated species among non-urinary bacilli, had susceptibility rates over 90% to carbapenems along with colistin and tigecycline. Although E.coli was the most commonly isolated species among urinary enteric bacilli, K.pneumoniae and Proteus mirabilis were the most resistant isolates. A statistically significant decrease in susceptibility rates against all antibiotics was observed in P.mirabilis isolates between the years 2015-2016. Carbapenem susceptibility rates decreased below 70%. E.coli, Serratia spp., and Stenot

Özet

Yoğun bakım üniteleri geniş spektrumlu antibiyotikler ile ampirik tedavinin uygulandığı, enfeksiyon etkeni patojen bakteriler arasında dirençli olanların seçilmesine yol açan baskının yoğun olduğu alanlardır. Çoklu ilaç direnci olan gram-negatif bakteriler tedavi seçeneklerinin az olması ve hasta sağkalım oranına olan olumsuz etkileriyle öne çıkmaktadır. Kümülatif anitibiyogram doğru ampirik tedavinin seçilmesinde, antibiyogram sonuçlarına göre tedavinin de-eskalasyonunda ve kurumların antibiyotik direnci ile mücadelede geliştirecekleri politikaları belirlemede yol göstericidir. Bu çalışmada, kümülatif antibiyogram sonucunu kullanarak bağlı bulunduğumuz bölgedeki kamu hastanelerinin yoğun bakım ünitelerindeki gram-negatif basillere ait antibiyotik direnç oranlarını belirlemek, yıllar içinde direnç değişimini göstermek ve hastaneler arasında fark olup olmadığını ortaya koymak amaçlanmıştır. İstanbul Kamu Hastaneleri Başkanlığı-2’ye bağlı hastanelerin yoğun bakım servislerinde 2014-2016 yılları arasında izole edilen gramnegatif basiller Vitek MS (bioMérieux, Fransa) sistemiyle tanımlanmış ve antibiyotik duyarlılık testleri o yılın “Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)” kriterlerine göre Vitek 2 (bioMérieux, Fransa) sistemiyle gerçekleştirilmiştir. Bu izolatlara ait kümülatif antibiyogram raporları CLSI M39-A4 rehberine göre hazırlanmıştır. Raporlar hazırlanırken gram-negatif basiller non-fermentatif, enterik-idrar, enterikidrar dışı olarak üç gruba ayrılmıştır. Üç yıllık sürede bu gruplardan farklı türlere ait sırasıyla toplam 2626, 1390 ve 2011 izolat rapora dahil edilmiştir. Üç yıllık sürede yıllar içindeki duyarlılık değişimi analiz edilmiştir. Hastaneler beş gruba ayrılarak aralarındaki fark araştırılmıştır. Non-fermentatif basiller arasında en sık Acinetobacter baumannii kompleks türleri izole edilmiştir. Direnç A.baumannii kompleks türlerinde en belirgin olarak bulunmuştur. Beta-laktam grubu antibiyotiklere olan duyarlılığın %10’un altında olduğu belirlenmiştir. A.baumannii kompleks ve Pseudomonas aeruginosa türlerinde kolistin duyarlılığı %98 ve üzeri olarak saptanmıştır. İdrar dışı enterik basiller arasında Klebsiella pneumoniae her üç yıl için de en sıkizole edilen tür olmuştur. İdrar dışı enterik basiller arasında en dirençli izolatlar K.pneumoniae türüne ait bulunmuştur. Dirençli bakterilere karşı en son çare ilaç olarak kullanılan kolistinin duyarlılığı bu tür için çalışmanın kapsadığı yıllar içinde %73-80 arasında değişiklik göstermiştir. İdrar dışı örneklerden ikinci en sık izole edilen tür olan Escherichia coli izolatlarında kolistin ve tigesiklin ile birlikte karbapenemlere duyarlılık oranları %90’ın üstünde bulunmuştur. İdrar örneklerinde en sık E.coli izole edilse de, K.pneumoniae ve Proteus mirabilis test edilen antibiyotiklere daha dirençli bulunmuştur. P.mirabilis izolatlarında tüm antibiyotiklere ait duyarlılık oranlarında 2015-2016 yılları arasında istatistiksel olarak anlamlı azalma saptanmıştır. Karbapenem duyarlılığı %70’in altına düşmüştür. Hastaneler arasında E.coli, Serratia spp. ve Stenotrophomonas maltophilia duyarlılık oranı benzer bulunurken, diğer bakterilere ait duyarlılık profilleri daha heterojen bir dağılım göstermiştir. Standart bir rehber eşliğinde hazırlanan bu antibiyogramlar, İstanbul’un yaklaşık dörtte birini temsil eden bölgemizdeki antibiyotik direncinin ciddiyetini net olarak ortaya koymaktadır. Elde edilen bulgular göz önüne alındığında antibiyogram sonuçların tespit edilmesine kadar geçen sürede K.pneumoniae hariç diğer enterik basillerin ampirik tedavisinde tercih edilmesi gereken antibiyotik grubu karbapenemler olarak gözükmektedir. K.pneumoniae enfeksiyonlarında ise ampirik tedavide ilk ilaç olarak kolistin dışında güvenilir bir tercih bulunmamaktadır. Ancak, bu etken ile mücadelede antibiyogram sonuçları eşliğinde de-eskalasyon yapılmasının uygun olduğu belirlenmiştir. Non-enterik basiller için de benzer şekilde ampirik tedavide kolistin alternatifsiz durumdadır. Bununla birlikte, birbirlerine coğrafi olarak yakın konumda olan hastanelerde gözlenen duyarlılık profili heterojenitesi hastanelerin yoğun bakım ünitelerinin floralarının farklılığına işaret etmektedir. Hastanelerin yoğun bakım ünitelerinde komplikasyonların önlenmesi, maliyetin azaltılması ve hasta prognozunun düzetilmesi için bu çalışmadakine benzer kümülatif antibiyogram raporlarının hazırlanması ve bu raporların hastanelerde uygulanan enfeksiyon kontrol politikalarının bir parçası haline gelmesi uygun olacaktır.