A Native Mixed Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax Malaria Case Molecularly Proven After 22 Years in Manisa, Turkey

Manisa’da 22 Yıl Sonra Moleküler Olarak Kanıtlanmış Yerli Plasmodium falciparum ve Plasmodium vivax Karma Enfeksiyonu

Abstract

Plasmodium falciparum malaria causes about 450.000 deaths every year, mostly in children around the world. The infection is seen in cases coming from abroad and may lead to deaths in Turkey. Many native P.falciparum malaria cases and deaths due to this infection were observed in Turkey during mid 1900’s when malaria was epidemic. But only two native cases were reported in the last 50 years, both from Manisa. First case was a one-year old baby who has come to Manisa from Urfa with his family and has never been abroad. He has diagnosed with Plasmodium vivax malaria and treated with chloroquine and primaquine. A previously obtained thin blood film was examined and characteristic P.falciparum rings in red blood cells were observed and the case was published together with photographs as probable P.falciparum and P.vivax mixed infection. After this case, microscopists working in Malaria Control Unit of Manisa were informed about the differentiation of malaria species in thin blood samples. Soon afterward, another case who have never been abroad before were also diagnosed with P.falciparum and P.vivax mixed infection and this case was also published with photographs taken from thin blood samples. As molecular diagnostic methods were not improved and widespread in those years, it could not be applied in both cases. A Giemsa stained thin blood sample of the baby case was incidentally found 22 years afterwards and with the aim of molecular diagnosis, the blood sample on the slide previously processed for DNA isolation, then analysed with “FTD Malaria Differentiation (Fast Track Diagnostics, Luxembourg)” multiplex kit with real-time polymerase chain reaction by using probes special for P.falciparum, P.ovale, P.malariae, P.vivax species. DNA’s belonging to P.falciparum and P.vivax were found to be positive, the case is molecularly proved to have P.falciparum and P.vivax mixed infection. This case indicated that Turkey is convenient for the expansion of P.falciparum malaria in terms of the climate and vectors and suggested that the potential danger may increase with the effects of global warming, wars and migrations and may jump to Europe over Turkey. The case which molecularly proved the existence of native P.falciparum malaria in the near future in Turkey, was presented to draw attention to the danger of this infection for Turkey and Europe.

Özet

Dünyada çoğu çocuk, yılda yaklaşık 450.000 kişinin ölümüne yol açan Plasmodium falciparum sıtması, Türkiye’de yurt dışından gelen kişilerde gözlenmekte ve ölümlere yol açabilmektedir. Sıtma enfeksiyonunun epidemik olduğu 1900’lü yılların ortalarında Türkiye’de çok sayıda yerli P.falciparum sıtması olgusu ve bu enfeksiyona bağlı ölümler gözlenmekteydi. Ancak son 50 yıl içinde, her ikisi de Manisa’dan olmak üzere yalnız iki yerli P.falciparum sıtma olgusu bildirilmiştir. Bu olgulardan ilki 1995 yılında ailesi ile birlikte Urfa’dan Manisa’ya gelmiş ve Türkiye dışına hiç çıkmamış bir yaşında bir bebekti. Bebeğe Plasmodium vivax sıtması tanısı konmuş, klorokin ve primakin tedavisi uygulanmıştı. Olguya ait önceden alınmış bir ince yayma preparatının incelenmesi ile eritrositlerin içinde tipik P.falciparum trofozoitleri de gözlenmiş, olgu fotoğraflar eşliğinde olası P.falciparum ve P.vivax karma enfeksiyonu olarak yayınlanmıştı. Bu olgunun ardından, Manisa Sıtma Savaş Birimi çalışanlarına ince yayma preparatlarda tür ayrımı konusunda bilgi verilmişti. Kısa süre sonra yine Manisa’da yurt dışına hiç çıkmamış bir başka olguda daha P.falciparum ve P.vivax karma sıtmasına rastlanmış ve bu olgu da ince yayma kan preparatlarından elde edilen fotoğraflar eşliğinde yayımlanmıştı. Moleküler tanı yöntemleri o yıllarda yeterince gelişip, yaygınlaşmamış olduğundan, her iki olguda da uygulanamamıştı. Yirmi iki yıl sonra bebek olguya ait Giemsa boyalı ince yayma preparatının tesadüfen ortaya çıkmasının ardından, moleküler tanı amacıyla, lamın üzerindeki kan örneği, öncelikle DNA izolasyon işleminden geçirilmiş, daha sonra “FTD Malaria Differentiation (Fast Track Diagnostics, Luxembourg)” multipleks kiti kullanılarak, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ile analiz edilmiştir. P.falciparum ve P.vivax türlerine ait DNA’lar pozitif bulunmuş, olgunun P.falciparum ve P.vivax karma enfeksiyonu olduğu moleküler olarak kanıtlanmıştır. Olgu, Türkiye’nin iklim ve vektör açısından P.falciparum sıtmasının yayılmasına uygun olduğunu göstermiş; küresel ısınmanın, savaşların ve göçlerin de etkisiyle bu potansiyel tehlikenin artabileceğini ve Türkiye üzerinden Avrupa’ya sıçrayabileceğini düşündürmüştür. Türkiye’de yakın geçmişte yerli P.falciparum sıtması görüldüğünü moleküler olarak kanıtlayan olgu, bu enfeksiyonun Türkiye ve Avrupa için taşıdığı tehlikeye dikkat çekmek amacıyla sunulmuştur.