Risk of Travel Associated Tuberculosis

Abstract

Tuberculosis has spread by human movements throughout history. There have been reports indicating tuberculosis transmission on all travel vehicles, including aircrafts, ground vehicles and vessels until today. However, due to the ever increasing of air transportation and air travelling among countries with low and high tuberculosis incidence, transmission risk especially in aircrafts has become an important issue worldwide. But in many of the studies conducted in this regard, transmission of tuberculosis in aircrafts was found very low. The case of active tuberculosis has not yet been reported. This is due to the fact that in modern aircrafts, there are ventilation systems that provide hepa filtered laminar air flow and change the air 15-20 times per hour. The guidelines for the prevention of tuberculosis infection in aircrafts published by the World Health Organization “Tuberculosis and Air Travel, 2008” and European Centre for Disease Prevention and Control “RAGIDA-TB, 2014” confirm each other. According to these guidelines, air travelling of patients with active pulmonary tuberculosis should be prohibited until smears of two consecutive sputum samples become negative for drug susceptible cases, and cultures of two consecutive of sputum samples become negative for multidrug or extensively drug resistant cases. When it is reported that a tuberculosis patient has travelled by the aircraft, it is recommended that the exposed passengers should be investigated for tuberculosis infection if the flight duration equal to or exceeding eight hours including ground delays and the time elapsed between flight and diagnosis of the case is no longer than three months. Contact screening is only recommended for passengers sitting in the same row, two rows ahead and two rows behind the index case. Tuberculin skin test or interferon gamma release assay can be used for investigation. It is very difficult to determine the risk of tuberculosis transmission in ground vehicles like buses, subways and trains. The reason is that it is often not possible to access the information of the passengers travelling in these vehicles. Because the ventilation systems in ground vehicles are not as reliable as in aircrafts and the crowded environment in the ground vehicles, the risk of tuberculosis transmission is theoretically higher. In modelling studies, the transmission risk in the buses was found to be higher than the trains. In the case of regular travelling with an index case such as school bus riders, the risk increases significantly. The increased human population travelling all over the world nowadays has also raised concerns about travel-related tuberculosis risk. However, because of the limited evidence, it may be more efficient to spend time and resources for the other actions in order to prevent tuberculosis. In this review article, the transmission risk of tuberculosis in vehicles has been discussed.

Özet

Tüberküloz tarih boyunca insan hareketleri ile yayılmıştır. Günümüze kadar hava, kara ve deniz taşıtları olmak üzere bütün seyahat araçlarında tüberkülozun bulaştığına dair bildirimler olmuştur. Ancak hava taşımacılığının giderek yaygınlaşması ve insidansı düşük ve yüksek olan ülkeler arasında seyahatin artması nedeni ile özellikle uçak içinde tüberküloz bulaşı dünya çapında önemli bir konu haline gelmiştir. Bu konuda yapılan çalışmaların çoğunda tüberküloz bulaşı çok düşük oranda bulunmuştur. Aktif tüberküloz olgusu ise şimdiye kadar bildirilmemiştir. Bunun nedeni modern uçaklarda hepa filtreli laminar hava akımı sağlayan havalandırma sistemlerinin olması ve uçak içindeki havanın saatte 15-20 kez değişmesidir. Uçaklarda tüberküloz bulaşının önlenmesine yönelik Dünya Sağlık Örgütü’nün 2008 yılında yayınladığı rehber “Tuberculosis and Air Travel” ile Avrupa Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin 2014 yılında yayınladığı rehber “RAGIDA-TB” birbirini onaylar niteliktedir. Bu rehberlere göre aktif akciğer tüberkülozu tanısı alan hastanın iki ardışık yayma örneği negatif oluncaya kadar, çok ilaca dirençli veya yaygın ilaca dirençli tüberküloz olgularının ise iki ardışık kültürü negatif oluncaya kadar uçuşu yasaklanmalıdır. Tüberküloz hastasının uçakta yolculuk ettiği bildirildiğinde ise, yolculuk süresi sekiz saatten uzun ise ve yolculuk bittikten sonra üç ayı geçmemiş ise temas eden yolcuların enfeksiyon yönünden taranması önerilir. Temaslı taraması sadece indeks olgu ile aynı sırada oturanlar ile iki ön ve iki arka sırada oturan yolcular için önerilmektedir. Tarama testi olarak tüberkülin deri testi veya interferon gama salınım testi kullanılabilir. Otobüs, metro, tren gibi kara taşıtlarında ise tüberküloz bulaş riskinin belirlenmesi son derece güçtür. Bunun nedeni bu araçlarda yolculuk edenlerin bilgilerine erişmenin çoğu zaman mümkün olmamasıdır. Bu araçlarda, havalandırma sistemleri uçaklardaki gibi güvenilir olmadığından ve kalabalık ortam nedeni ile enfeksiyon riski teorik olarak daha yüksektir. Modelleme çalışmalarında otobüste bulaş riski trenlere göre daha yüksek bulunmuştur. Okul otobüs sürücüsü gibi indeks olgu ile düzenli yolculuk durumunda ise bulaş riski belirgin olarak artmaktadır. Günümüzde tüm dünyada seyahat eden insan popülasyonunun sayısının artmış olması, seyahat ile ilişkili tüberküloz riski konusunda endişeleri de artırmıştır. Ancak kanıtların sınırlı olması nedeniyle yolcularda temaslı taraması için harcanan zamanın ve ekonomik kaynakların tüberkülozun önlenmesi için gerekli olan diğer eylemlere harcanması daha doğrudur. Bu derleme yazıda seyahat taşıtlarında tüberküloz bulaşma riski tartışılmaktadır.