Management and Treatment Difficulties of Multi-drug Resistant Pulmonary Tuberculosis in a Pediatric Case

Çok İlaca Direçli Akciğer Tüberkülozu Olan Çocuk Olguda Tanı ve Tedavi Yaklaşımında Yaşanan Güçlükler

Selda HANÇERLİ TÖRÜN,Emine Manolya ACAR,Ayper SOMER,GONCA ERKÖSE GENÇ,Dilek ŞATANA,Zuhal BAYRAMOĞLU,Emine ÇALIŞKAN,Zeki KILIÇASLAN

Abstract

Tuberculosis continues to be a major health problem worldwide. Multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) infection that occurs in childhood is caused by adult MDR-TB agents which are in circulation and resistant to primary drugs. In this case report a 17-month-old child with MDR-TB who was cured after a 24-month therapy regimen was presented. Physical examination of a 17-month-old girl admitted to the hospital with the cause of recurrent pneumonia revealed a rubbery lymphadenopathy less than 2 cm in the right upper cervical region. Crepitant rales were detected in the right basal on auscultation of the lung. Interferon gamma release assay (IGRA) and tuberculin skin (TST) tests were negative. Computed tomography (CT) scan of the chest showed mediastinal conglomerate pathologic lymphadenopathy and air bronchograms were detected near the lower lobe of the left lung. Treatment of isoniazid, rifampicin, pyrazinamide with the diagnosis of epituberculosis was started by taking a sample of gastric aspirate culture sample. In the sixth month of the treatment patient was admitted to our clinic with enlarged cervical rubbery lymphadenopathy. It was determined that microbiological test of gastric aspirate culture specimen was positive for M.tuberculosis complex resistant to isoniazid, rifampin, ethambutol, streptomycin, ethionamide and rifabutin. Control CT showed residual peribronchial infiltrations and hilar calcific lymph nodes. Hearing test, vision control and, thyroid function tests were performed and treatment of moxifloxacin, amikacin, para-amino salicylic acid, protionamide and pyrazinamide was started based on minor drug susceptibility results of M.tuberculosis isolate which was still growing in gastric aspirate culture. Gastric aspirate culture for M.tuberculosis was still positive after 3 months of treatment and the current treatment was continued. Amikacin was stopped after 6 months. Therapy regimen was stopped after 24-months. Over the course of a follow-up period of more than 3 years, the clinical and radiological resultsof the patient has improved significantly. The clinical presentation of TB in children is often nonspecific and differs from the patterns seen in adults. MDR-TB cases can be seen in this age group since tuberculosis in children is mainly caused by transmission of drug-resistant strains from adults. This situation is particularly problematic due to the long-term treatment and the lack of specific drug formulations for children.

Özet

Tüberküloz dünya genelinde önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir. Çocukluk çağında ortaya çıkan çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB) enfeksiyonu, primer ilaç direnci gösteren ve dolaşımda olan erişkin ÇİD-TB etkenleri ile meydana gelmektedir. Bu olguda, ÇİD-TB tanısı olan ve 24 aylık tedavi sonrasında sağlığına kavuşan 17 aylık bir olgu sunulmuştur. Tekrarlayan pnömoni nedeni ile hastaneye başvuran 17 aylık kız bebeğin fizik muayenesinde sağ servikal bölgede lastik kıvamında 2 cm’den küçük lenfadenopati saptanmıştır. Akciğer dinleme bulgusu olarak sağ bazalde krepitan raller tespit edilmiştir. Yapılan tetkiklerinde tüberkülin deri testi (TDT) negatif, interferon gama salınım testi (IGST) negatif bulunurken, toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) mediastinal konglomere patolojik lenfadenopati, sol akciğer alt lobun tama yakınında hava bronkogramları saptanmıştır. Açlık mide suyu (AMS) örneği alınarak epitüberküloz tanısı ile izoniazid, rifampisin, pirazinamid tedavileri başlanmıştır. Tedavinin 6. ayında multipl servikal lenfadenopatileri nedeni ile tekrar ayaktan polikliniğimize başvuran hastada AMS kültürü sonucunda izoniazid, rifampisin, etambutol, streptomisin, etionamid, rifabutin dirençli Mycobacterium tuberculosis kompleksi üremesi olduğu tespit edilmiştir. Hastanın kontrol toraks BT’si çekildiğinde sağ akciğerin orta lob lateralinde ve alt lob mediyobazalinde reziduel peribronşiyal infiltrasyonlar ve sekelhiler kalsifik lenf gangliyonu saptanmıştır. Hastanın kontrol olarak alınan AMS örneğinde M.tuberculosis üremesinin devam etmesi nedeni ile minör ilaç direnç testleri çalışılmış ve işitme testi ile görme muayenesi yapılarak moksifloksasin, amikasin, para-amino salisilik asit, protionamid ve pirazinamid başlanmıştır. Tedavinin üçüncü ayında kontrol AMS örneğinde M.tuberculosis üremesinin halen devam etmesi üzerine mevcut tedaviye devam edilmiştir. Amikasin tedavisi 6. ay sonunda kesilmiştir. Hastanın tedavisi 24. ay sonunda tamamlanmıştır. Hastanın üç yıllık takibi sonunda 5 yaş 2/12 aylık kontrollerinde klinik ve radyolojik bulguların hemen hemen hepsinde düzelme saptanmıştır. Çocukluk çağında TB klinik tablosu hastalığa özgü belirtilerden ve erişkinlerde görülen hastalıktan farklı seyretmektedir. Çocuklar tüberküloz basilini genellikle erişkin tüberkülozlu olgulardan aldıkları için, bu yaş grubunda ÇİD-TB olguları ile karşılaşılabilmektedir. Bu durum, özellikle uzun dönem tedavi gerekmesi, öte yandan çocuklara özel ilaç formülasyonlarının olmaması nedeni ile sorun oluşturmaktadır.