Meningococcemia: Different Serotypes in the Same Region

Nükhet ALADAĞ ÇİFTDEMİR,Rıdvan DURAN,Ülfet VATANSEVER ÖZBEK,Selda Hançerli TÖRÜN,Betül ACUNAŞ,Nuriye ÜNAL ŞAHİN

Abstract

Meningococcal infections are important health problems causing high morbidity and mortality. Neisseria meningitidis have 13 serogroups. A, B, C, Y and W135 are the most common causes of invasive disease among those serogroups. The distribution of the serogroups differs according to the geographical regions and the age groups. In this case report, two cases of meningococcemia infected with serogroup C and Y of N.meningitidis rarely seen in our country were presented. First case was a two and a half year-old female patient who has admitted to our pediatric emergency unit with fever and rash spreading from lower extremities to her body. The patient had diffuse purpuric rash with generalized weakness and tendency to sleep at admission. The patient has been suspected as meningococcemia because of the skin rash, tendency to sleep and hypotension. Antibiotics treatment was started immediately and lumber puncture was performed. In blood tests, leukocyte count: 3600/mm3 (61% neutrophils), hemoglobin: 11.1 g/dl, platelet count: 127.000/mm3, C-reactive protein: 10 mg/dl, erythrocyte sedimentation rate: 6 mm/hour, prothrombin time: 28.8 seconds (normal value= 11-16), prothrombin activity: 36%, international normalized ratio (INR): 2.13 (normal value= 1-1.5), activated partial thromboplastin time: 57.7 seconds (normal value= 25-35 sec), fibrinogen: 246 mg/dl (normal value= 200-400 mg/dl) and in cerebrospinal fluid protein: 21 mg/dl and glucose: 62 mg/dl were found. There were eight cells in the microscopic examination. Skin rashes were increased and the patient became hypotensive. No microorganisms were isolated in blood and cerebrospinal cultures. N.meningitidis serogroup C was isolated from the cerebrospinal fluid of the patient using polymerase chain reaction (PCR). The patient suffered from immune-mediated arthritis in the sixth day of treatment and nonsteroidal anti inflammatory drugs were given. The patient has recovered with antibiotics, fresh frozen plasma and inotropic treatment. Second case was a 13 year-old male patient who has admitted three days after the first case with a pre-diagnosis of malignancy because of pancytopenia and fever. The patient had generalized weakness and a few petechial purpuric rashes at the facial region at admission. After the admission general status of the patient has worsened rapidly and he has died as a result of cardiovascular arrest. Blood tests in admission showed leukocyte count: 6000/mm3 (79% neutrophils), hemoglobin: 17.3 mg/dl, platelet count: 16.000/mm3, C-reactive protein: 8.63 mg/dl, prothrombin time: 92.6 seconds, prothrombin activity: 10%, INR: 6.78, activated partial thromboplastin time: 231.5 seconds. Cerebrospinal fluid obtained from postmortem lumbar puncture showed no growth (protein: 95 mg/dl, glucose: 35 mg/dl) and N.meningitidis serogroup Y was detected by PCR. Two meningococcemia cases caused by two different serogroups which are rarely seen in our region in recent years were presented at the same time period in the same hospital. This case report pointed out that surveillance has a great importance in such diseases.

Özet

Meningokok enfeksiyonları çocukluk çağında yüksek morbidite ve mortaliteye sahip önemli bir sağlık sorunudur. Neisseria meningitidis’in 13 serogrubu vardır. Bu serogruplar arasında A, B, C, Y ve W135 en fazla invaziv hastalık yapanlardır. Serogrupların dağılımı coğrafi bölgelere ve yaş gruplarına göre değişkenlik göstermektedir. Bu raporda son yıllarda ülkemizde nadir görülen serogrup C ve serogrup Y meningokoksemisi olan iki olgu sunulmuştur. Birinci olgu ateş ve bacaklardan başlayan vücuda doğru yayılan döküntü nedeniyle çocuk acil servisimize başvuran 2.5 yaşında kız hastadır. Hastanın başvurusunda genel durumunun orta, halsiz, uykuya meyilli olduğu tüm vücutta yaygın purpurik döküntülerinin olduğu görülmüştür. Hastanın döküntüsü, uykuya meyilli olması ve tansiyon düşüklüğü nedeniyle meningokoksemi düşünülmüştür. Hemen antibiyotik tedavisine başlanan ve lomber ponksiyon yapılan hastanın laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı: 3600/mm³ (%61 nötrofil), hemoglobin: 11.1 g/dl, trombosit sayısı: 127.000/mm³, C-reaktif protein: 10 mg/dl, sedimentasyon: 6 mm/saat, biyokimya test değerleri normal, protrombin zamanı: 28.8 sn (normal değer= 11-16 sn), protrombin aktivitesi: %36, “International normalized ratio (Uluslararası düzeltme oranı; INR)”: 2.13 (normal değer= 1-1.5), aktive parsiyel tromboplastin zamanı: 57.7 sn (normal değer= 25-35 sn), fibrinojen: 246 mg/dl (normal değer = 200-400 mg/dl), beyin omurilik sıvısı (BOS)’nda protein: 21 mg/dl, glukoz: 62 mg/dl saptanmıştır. Mikroskobik incelemede sekiz adet hücre görülmüştür. Hastanın döküntüleri giderek artarak hipotansiyon gelişmiş ancak beyin omurilik sıvısı (BOS) kültüründe üreme olmamıştır. Hastada polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile N.meningitidis serogrup C saptanmıştır. Tedavisi devam eden hastaya altıncı gününde immün aracılı artrit gelişmesi nedeniyle nonsteroid antienflamatuvar ilaç tedavisi başlanmıştır. Antibiyotik, taze donmuş plazma ve inotrop tedavisiyle hasta düzelmiştir. İkinci olgu, ilk olgudan üç gün sonra ateş ve pansitopeni nedeniyle malignite öntanısıyla hastaneye sevk edilen 13 yaşında erkek olgudur. Hastaneye başvuru sırasında genel durumu orta, halsiz ve yüzünde birkaç adet purpurik peteşiyel döküntü olan hastanın takibinde genel durumu hızla kötüleşmiştir. Kardiyak arrest olan hasta yapılan resüsitasyona yanıt vermemiştir. Hastaneye yatırıldığında yapılan tetkiklerinde lökosit sayısı: 6000/mm³ (%79 nötrofil), hemoglobin: 17.3 g/dl, trombosit sayısı: 16.000/mm³, C-reaktif protein: 8.63 mg/dl, protrombin zamanı: 92.6 sn, protrombin aktivitesi %10, INR: 6.78 aktive, parsiyel tromboplastin zamanı: 231.5 sn olarak belirlenmiştir. Postmortem yapılan lomber ponksiyonda alınan BOS örneğinde (protein: 95 mg/dl, glukoz 35 mg/dl) üreme olmamış, PCR ile N.meningitidis serogrup Y saptanmıştır. Son yıllarda ülkemizde çok nadir görülen iki serotip aynı zaman diliminde aynı coğrafyada yaşayan iki farklı olguda görülmüştür. Bu olgu raporu, meningokokal hastalıkların önlenmesinde sürveyansın önemini ortaya çıkarmaktadır.