Clinical Imaging Findings of Oropharyngeal Tularemia: The Diagnostic Value of Imaging Findings

Orofaringeal Tulareminin Tıbbi Görüntüleme Bulguları: Görüntüleme Bulgularının Tanısal Değeri

Ömer KOÇAK,Aslı AYAN,A. Turan ILICA,Banu ÇAKIR,Yavuz ÇEKLİ,Dilek KÖSEHAN,Serdar KARAHATAY,Muhammet UZUN

Abstract

Infection caused by Francisella tularensis may manifest as oropharyngeal tularemia (OT). The aim of this study was to characterize the imaging findings of this infection in the head and neck. The medical records and imaging examinations of 13 patients with serologically diagnosed OT were reviewed (8 US, 5 CT, 10 MRI, and 1 PET/CT).The typical presentation of OT (n=13) was an enlarged, non-tender neck mass that was unresponsive to conventional antibiotics. Clinical imaging tools revealed bilateral asymmetric lymphadenopathy with three different shapes: ellipsoid (n=2), round (n=9) and indistinct (n=2). Cutaneous extension and inflammatory stranding of the subcutaneous fat were observed in one patient. The lymph nodes involved level I (n=3), level II (n=11), level III (n=6), level IV (n=3), the parotid space (n=1), and the retropharyngeal space (n=2). US revealed lymph nodes with ellipsoid (n=2) or oval-round (n=6) shape. Three patients exhibited large, necrotic lymph nodes; one of the lymph nodes had invaded the surrounding tissue and could not be differentiated from the sternocleidomastoid muscle on sonography. In one patient, sonography revealed strong echoes within the lymph nodes due to calcifications. Loss of the normal nodal shape with spread into the subcutaneous tissue was observed in two patients. The lymph nodes showed central necrosis and ring enhancement (n=9) mostly in CT and MRI scans, exhibited diffusion restriction and displayed low ADC (apparent diffusion coefficient) values ranging from 0.691x10-3 mm2/s to 0.796x10-3 mm2/s. The one patient who underwent PET/CT, exhibited high FDG uptake (SUV=6.1) in the involved lymph nodes. In OT of the head and neck, most of the imaging features are not characteristic. However, some suggestive imaging features including low-density ring-enhancing LAP showing rare cutaneous extension, conglomeration and calcification including in the upper neck levels and the retropharyngeal space may be observed. Our data suggest that imaging could serve as an easy non-invasive method for the detection and classification of this disease for treatment planning.

Özet

Francisella tularensis kaynaklı enfeksiyonlar orofaringeal tularemi (OT) şeklinde kendini gösterebilir. Bu çalışmanın amacı baş ve boyunda görülen bu enfeksiyonun görüntüleme bulgularını tanımlamaktı. Serolojik olarak OT tanısı almış 13 hastanın tıbbi kayıtları ve görüntüleme tetkikleri gözden geçirildi (8 USG, 5 BT, 10 MRG ve 1 PET/BT). OT’nin (n=13) tipik prezentasyonu konvensiyonel antibiyotik tedavisine cevap vermeyen ağrısız, büyümüş boyun kitlesiydi. Görüntüleme tetkiklerinde elipsoid (n=2), yuvarlak (n=9) ve şekilsiz (n=2) olmak üzere üç farklı şekilde bilateral asimetrik lenfadenopatiler ile karşılaşıldı. Bir vakada cilde uzanım ve ciltaltı yağ dokusunda inflamatuar çizgilenme görüldü. Lenf nodları seviye I (n=3), seviye II (n=11), seviye III (n=6), seviye IV (n=3), parotid mesafe (n=1) ve retrofaringeal mesafe (n=2) yerleşimliydi. USG’de izlenen lenf nodları elipsoid (n=2) veya oval-yuvarlak (n=6) şekilliydi. Üç hastada büyük ve nekrotik lenf nodları izlenmiş olup bu lenf nodlarının biri çevre dokuyu infiltre etmişti ve USG’de sternokleidomastoid kasından ayırt edilemiyordu. Bir hastada USG’de lenf nodları içerisinde kalsifikasyona bağlı belirgin ekojenite artışları kaydedildi. İki hastada normal nodal şekilde bozulma ve ciltaltı yumuşak dokuya yayılım mevcuttu. Lenf nodları BT ve MRG’de santral nekroz ve halkasal kontrastlanma (n=9) , ayrıca difüzyon kısıtlanması ve 0.691 mm2x10-3 ile 0.796 mm2x10-3 arasında olacak şekilde düşük ADC değerleri gösterdi. PET/BT ile görüntülenen bir hastada enfekte lenf nodlarında yüksek FDG tutulumu (SUV=6.1) izlendi. Baş ve boyunun OT’sinde bulgular çoğunlukla karakteristik değildir. Ancak, üst boyun seviyeleri ve retrofaringeal mesafede halkasal kontrastlanan düşük dansiteli lenfadenopatilerde nadir görülen cilt uzanımı, konglomerasyon ve kalsifikasyon gibi bugluların olması OT’yi düşündürebilir. Çalışmamız bu hastalığın saptanması ve tedavi için sınıflandırılmasında tıbbi görüntülemenin kolay bir non-invaziv yöntem olduğuna işaret etmektedir.