Routine endoscopic retrograde cholangiography in learning curve of laparoscopic cholecystectomy

Laparoskopik kolesistektominin öğrenme sürecinde rutin endoskopik retrograd kolanjiyografi

Mehmet Ali YERDEL,Selçuk Mevlüt HAZİNEDAROĞLU,Ayhan KOYUNCU,Nusret ARAS,İskender ALAÇAYIR,Kaan KARAYALÇIN,Hiromu TSUGE

Abstract

Learning curve of laparoscopic cholecystectomy(LC) is associated with high rate of biliary injuries. In an effort to decrease the risks of inexperience by providing detailed anatomic knowledge prior to operation;we performed routine endoscopie retrograde cholangiography(ERC) in 39 patients undergoing LC during the learning curve of three surgeons.ERC was successful in 37 patients without any complications but gallbladder-cystic duct was not visualized in three.Complete anatomical description of the biliary three was accomplished in'34 patients. ERC identified five patients with anatomical variations. Three patients had long cystic ducts lying very close and parallel to the choledocus -with low fusion in two and a left sided union in one and two patients had short-large calibre cystic ducts.LC was carried out successfully in 36 patients and all three conversions occured in patients in whom ERC didnot visualise the gall bladder.No late sequelae was encountered in any case during the follow up period of 5-7 years (mean 5.5 years).Prior to LC during the learning curve,awareness of detailed biliary anatomy by preoperative routine ERC is very helpful during the dissection and increases safety. This was especially evident in five patients with anatomic variations in whom probable complications were avoided.lt decreases if not eliminates the need for an operative cholangiogram and reduces the operation time. Failure to fill the gallbladder in an otherwise normal ERC must warn the surgeon about the possibility of dealing with a difficult gallbladder.

Özet

Laparoskopik kolesistektominin (LK) öğrenme sürecinde safra yolu yaralanmaları nispeten yüksek oranda görülmektedir.Deneyimsizlikten doğan riskleri ameliyattan önce safra yollan anatomisi hakkında ayrıntılı bilgi sağlayarak azaltmak amacıyla öğrenme sürecindeki üç cerrahın 39 LK olgusunda endoskopik retrograd kolanjiografi(ERK) yaptık.ERK 37 olguda hiçbir komplikasyona yol açmaksızın başarılı oldu.Safra yollarının anatomik görüntüsü 34 olguda eksiksiz olarak elde edildi ancak üç olguda safra kesesi-sistik kanal görüntülenemedi.ERK ile anatomik varyasyonu olan 5 olgu saptandı. Üç tanesinde koledoğa çok yakın ve paralel seyreden uzun sistik kanal vardı ve bunların ikisinde koledokla birleşim yeri çok alt seviyedeydi, birinde ise koledoğun arkasından dolanıp solda birleşme mevcuttu.İki hastada ise kısa ve geniş çaplı sistik kanal mevcuttu.Otuz dokuz hastanın otuz altısına LK başarı ile uygulandı. Açık ameliyata dönülen üç hasta ERK ile safra kesesi görüntülenemeyen hastalardı.Tüm olguların 5-7 yıllık (ortalama 5.5 yıl) takiplerinde herhangi bir geç sekelle karşılaşılmamıştır.Sonuç olarak;LK'nin öğrenme sürecinde ameliyat öncesi ERK ile safra yolları anatomisini ayrıntılı olarak görmek diseksiyonda yardımcı olmakta ve emniyeti arttırmaktadır. Bu fayda özellikle varyasyon tespit edilen 5 hastada açıkça görülmüş ve olası komplikasyonlardan kaçınılmıştır.Ayrıca ameliyat öncesi ERK ile safra yollarının anatomisinin ayrıntılı olarak ortaya konulması operasyon esnasında kolanjiyogram ihtiyacını, tam olarak ortadan kaldırmasa bile,azaltmakta ve ameliyat süresini kısaltmaktadır.Diğer yönleriyle normal bir ERK'de safra kesesinin dalmaması cerrahı zor bir olgu ile karşı karşıya olduğu konusunda uyarmalıdır.