Medication errors and reporting in pediatrics

Abstract

Medication errors are major health problems that increase the cost and threaten patient safety. Medication errors, take place over several stages starting from the preparation of drugs up to pharmaceutical applications. Children may expose more frequently to medication errors, because of lack of pediatric formulations of some drugs and developmental characteristics of children such as body surface and weight. In addition, small children can not express their drug side effects which makes it difficult to determine the cause of the damage from medication errors and children become vulnerable to deleterious effects of the medication errors. Therefore, prevention of medication errors in a pediatric population is of particular importance. There are two main reasons for this fundamental error including factors related to the system, and human beings. Furthermore, when examined in detail, human factor also appears to be the main reason connected to the system. By their nature, human beings make errors, the aim is to develop effective systems to minimize errors as far as possible. For the prevention of errors, identifying, and reporting errors and bugs are very important. Error notifications, in particular the reporting of errors enables root cause analysis of near misses and allows prevention of similar mistakes. However, studies indicate that medication errors are not reported as it should be.

Özet

İlaç hataları, hasta güvenliğini tehdit eden ve maliyeti arttıran önemli bir sağlık sorunu olarak görülmektedir. Hatalar, ilaç hazırlamadan uygulamaya kadar pek çok aşamada meydana gelmektedir. Çocuklar kiloları, vücut yüzeyleri gibi gelişimsel özellikleri ya da bazı ilaçların pediatrik formlarının olmaması nedeniyle daha sık ilaç hatasına maruz kalabilmektedirler. Ayrıca küçük çocukların ilaç yan etkilerini dillendirememeleri, ilaç hatalarının tespitini güçleştirmekte ve hatalardan zarar görmelerine neden olmaktadır. Bu nedenle pediatrik popülasyonda ilaç hatalarının önlenmesi ayrı bir önem taşımaktadır. Hatalarının temelde iki önemli nedeni vardır; sistem faktörü ve insan faktörü. İnsan faktörü de ayrıntılı incelendiğinde asıl nedenin sisteme bağlı olduğu görülmektedir. İnsanlar doğası gereği hata yaparlar, amaç olabildiğince etkin sistemler geliştirerek hataları en aza indirmektir. Hatalarının önlenmesinde, hataların tanımlanması ve hata bildirimlerinin yapılması çok önemlidir. Hata bildirimleri, özellikle ramak kala hataların bildirilmesi kök neden analizi yapılmasına ve benzer hataların önlenmesine olanak sağlar. Ancak yapılan çalışmalar ilaç hatalarının yeteri kadar bildirilmediğini göstermektedir.