Reevaluation of recurrence mechanisms after Nissen fundoplication

Nissen Fundoplikasyon sonrası nüks oluşum mekanizmalarının yeniden değerlendirilmesi

Mehmet Ali ÖZEN,Selçuk UZUNER,Selim GÖKÇE,Mehmet TEKİN,Egemen EROĞLU,Gökhan GÜNGOĞDU

Abstract

Objective: Nissen fundoplication is the most frequently performed surgery for the gastroesophageal reflux disease (GERD), however recurrence is frequent in neurologically impaired patients. Anatomic deformation of the fundoplication wrap is the classically defined presentation. The putative risk factors exist in most of cases and but they are unable to define the pathology of failure. We aimed to analyze failure mechanisms after fundoplication. Method: Children with GERD who had undergone fundoplication between January 2011 and February 2014 were included in the study. Ongoing reflux symptoms after surgery were considered as recurrence of gastroesophageal reflux disease (rGERD). Correlation between development of disease recurrence and gender, age, failure to thrive, neurological status, hiatus hernia, scoliosis, surgical methods, gastrostomy and oropharyngeal symptoms was investigated. Variables were studied by logistic regression analysis. P<0.05 was considered statistically significant. Results: Sixty-seven children (male 40, female 27) were included in the study. Mean age of the patients was 57.10±52.22 months and follow up time was 19.64±7.75 months. Reflux recurrence was detected in 16 (23.8%) children. In barium contrast studies, fundoplication wrap was deformed in only one (6.2%) patient. In endoscopic examination loose wrap adherence (n=7) and intermittent wrap relaxation (n=3) activities were observed as the etiologic mechanisms of recurrence that were correlated with severe swallowing dysfunction and gagging, respectively. Conclusion: We assume that despite an anatomically intact fundoplication, persistent lower esophage- al sphincter relaxations and loose wrap configurations might be the etiologic factors for recurrence in some of neurologically impaired patients. Also the relationship of these fundoplication findings with some oropharyngeal symptoms implies a complex failure mechanism. Oropharyngeal symptoms might be helpful in prediction of the development of risk preoperatively.

Özet

Amaç: Nissen fundoplikasyon, gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) tedavisinde en sık uygulanan cerrahi yöntem olmakla birlikte özellikle nörolojik engelli hastalarda nüks gelişimi sıktır. Manşonun anatomik olarak bozulması klasik tanımlanan şeklidir. Nüks oluşumu için öngörülen risk faktörleri olgu- ların birçoğunda var olmakla birlikte, başarısızlığın patolojisini net olarak açıklayamamaktadır. Çalışmamızda, fundoplikasyon sonrası başarısızlık mekanizmalarını analiz etmeyi amaçladık. Yöntem: Çalışmaya, Ocak 2011 ile Şubat 2014 arasında fundoplikasyon yapılan GÖRH’li çocuklar dahil edildi. Ameliyat sonrası devam eden reflü semptomları, nüks gastroözofageal reflü hastalığı (nGÖRH) olarak kabul edildi. Cinsiyet, yaş, gelişme geriliği, nörolojik durum, hiatus hernisi, skolyoz, ameliyat yöntemleri, gastrostomi ve orofaringeal semptomlar ile nüks oluşumu arasındaki ilişki araştırıldı. Değişkenler lojistik regresyon analizi ile incelendi. Bulgular: Çalışmaya 67 çocuk (erkek 40, kız 27) dahil edildi. Ortalama ameliyat yaşı 57,10±52,22 ay, takip süresi 19,64±7,75 ay idi. On altı (%23,8) çocukta nüks reflü saptandı. Nüks olguların baryumlu calışmalarında yalnızca 1 olguda (%6,2) fundoplikasyon manşonu bozulmuş idi. Manşonu sağlam olan 15 hastadan 10’una endoskopik inceleme yapılabildi. Nüks nedeni olarak, 7 olguda gevşek manşon, 3 olguda aralıklı manşon gevşemesi aktiviteleri gözlendi. Gevşek manşon ve aralıklı gevşemenin, sırasıyla ciddi yutma bozukluğu ve öğürme gibi orofarengeal semptomlar ile ilişkili oldugu saptandı. Sonuç: Nörolojik engeli olan bir kısım hastada anatomik olarak sağlam fundoplikasyon yapıya rağmen, alt özofagus sfinkter relaksasyonlarının devam etmesinin veya gevşek manşon yapısının, hastalarda nüks nedeni olabilecegini varsaymaktayız. Ayrıca bu endoskopik bulguların farklı orofarengeal semp- tomlar ile ilişkisi altta yatan baska bir kompleks nüks mekanizmasını düşündürmektedir. Orofarengeal semptomlar ameliyat öncesinde nüks gelişim riskini öngörmede yararlı olabilir.