A case of pediatric brain abscess secondary to rhinosinusitis

Abstract

Acute bacterial rhinosinusitis is a common childhood infection and a frequent complication of viral infections or allergic inflammations of the upper respiratory tract. Untreated cases may have serious complications as meningitis, orbital cellulitis, epidural and brain abscesses (1,2). Brain abscesses rarely seen pediatric infections with high mortality and morbidity rates, are mostly observed secondary to extrasinus spread of rhinosinusitis and acute otitis media, hematogenous spread and penetrating trauma (3). The most common predisposing factors are immunodeficiencies, cyanotic heart and hematologic diseases. A 16-year-old boy was admitted to the emergency service due to seizure. It was learned from his history that he was admitted to the hospital 10 days ago due to headache and high fever. With the diagnosis of acute sinusitis, azithromycin and ornidazole treatment was started, but there was no improvement in his complaints.. On physical examination, clouding of consciousness and postnasal purulent discharge were detected. Remarkable laboratory test results: WBC: 22.500/mm3; platelets 156.000/mm3, C-reactive protein 226 mg/L. Brain tomography revealed a 4-cm suspicious abscess or mass lesion in the right frontal region of the brain compatible with right frontal and ethmoid sinusitis. Upon consultation with pediatric neurology and neurosurgery departments, cranial MRI and MR spectrometry were performed which revealed a lesion compatible with a 4- cm brain abscess, brain edema , shift, and acute sinusitis in the right frontal region. Treatment with cefotaxime, vancomycin and metroinidazole was started for acute sinusitis, and hypertonic sodium infusion and leveteresitam treatment for brain edema. Surgical drainage of the abscess > 2 cm was performed by neurosurgery. Gram staining and culture of the abscess material were unremarkable. Upon evaluation by pediatric immunology, cardiology and hematology departments, immunodeficiency, cyanotic heart disease and hematologic disease were not detected. The lesion was evaluated as inappropriately treated brain abscess secondary to acute sinusitis. In the 2nd week of treatment, edema surrounding the abscess, shift and pressure regressed, but the the abscess did not shrink, so the treatment with meropenem, vancomycin and metroinidazole was initiated. Antiedema therapy was discontinued, and antibiotherapy was maintained for 9 weeks until the abscess size was 2 cm. For abscesses < 2 cm and inoperable multiple abscesses only medical treatment is an option. Although the duration of treatment depends on the size, location, causative agent and treatment response, medical treatment is recommended for approximately 6-12 weeks until the abscess is < 2 cm (4)

Özet

Akut bakteriyel rinosinüzit, viral üst solunum yolu enfeksiyonu veya allerjik enflamasyonun sık bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan çocukluk çağının sık enfeksiyonlarındandır. Uygun tedavi edilmediği zaman, başta menenjit, epidural apse, orbital selülit, beyin apsesi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Beyin apseleri ise çocukluk çağında nadir görülen fakat mortalite ve morbiditesi yüksek enfeksiyonlardandır. En sık rinosinüzit, akut otitis media gibi enfeksiyonların komşuluk yoluyla yayılımı, hematojen yolla yayılım ve penetran travmalar sonrası görülür. En sık predispozan faktörler ise, immünyetmezlikler, siyanotik kalp hastalıkları ve hematolojik hastalıklardır. 16 yaş erkek hasta, nöbet geçirme şikayetiyle acil servise başvuran hastanın, öyküsünden yaklaşık 10 gün önce ateş yüksekliği ve baş ağrısı sebebiyle başvurduğu sağlık kuruluşunda akut sinüzit ön tanısıyla azitromisin ve metroinidazol tedavisi başlandığı öğrenildi. Fizik muayenesinde, bilinç konfuzyonu mevcuttu ve postnazal pürulan akıntı mevcuttu. Remarkable laboratory test results were as follows: WBC: 22.500/mm3; platelet 156.000/mm3, C-reactive protein 226 mg/L. Nöbet etyolojisine yönelik çekilen beyin tomografisinde, beyin sağ frontal bölgede yaklaşık 4 cm abse ? kitle ? ve sağ frontal ve etmoit sinüzit ile uyumlu görünüm olması üzerine yoğun bakım servisine alındı. Hasta çocuk nöroloji ve beyin cerrahi bölümü ile konsulte edildi. Hastadan çekılen cranıal magnetik rezonans (mr) ve mr spektrometri görüntülerinde, sağ frontal bölgede yaklaşım 4 cm lik beyin absesi ile uyumlu görünüm, beyin ödemi ve shift olduğu öğrenildi. Ve sağ frontal bölgede akut sinüzit ile uyumlu görünüm saptandı. Sefotaksim, vankomisin ve metroinidazol tedavisi başlandı. Beyin ödemine yönelik, hipertonik sodyum infüzyonu ve levateresitam tedavisi başlandı. Abse boyutu > 2 cm olması üzerine, beyin cerrahi tarafından cerrahi abse drenajı yapıldı. Apse materyalınden gram boyama ve kültür çalışıldı, üreme saptanmadı. Etyolojiye yönelik çocuk immünoloji, çocuk kardiyoloji ve çocuk hematoloji bölümü tarafından değerlendirildi, yapılan tetkıklerinde, immun yetmezlik, siyanotik kalp hastalığı ve hematolojik hastalık saptanmadı. Uygun tedavi edilmemiş, akut sinüzite sekonder beyin absesi olarak değerlendirildi. Tedavinin 2. Haftasında abse etrafındaki ödemin gerilediği, shift ve basının gerilediği, fakat abse boyutunda küçülme olmması üzerine tedvisi meropenem, vankomisin ve metroinidazol olrak revize edıldi. Antödem tedavisi kesildi. Abse boyutu 2 cm abseler için cerrahı ve medikal tedavi birlikte önerilmektedir. Tedavi süresi ise, absenin boyutuna, yerine, etkene ve tedavi yanıtına göre değişmekle birlikte, abse boyutu 2 cm ın altına ininceye kadar, yaklaşık 6-12 hafta medikal tedavi önerilmektedir.