Majör Abdominal Cerrahi Geçirmiş Kritik Hastada Hiperlaktateminin Nadir Bir Nedeni: Tiamin Eksikliği

A Rare Reason for Hyperlactatemia in a Critical Patient after a Major Abdominal Surgery: Thiamine Deficiency

Özet

Tip B laktik asidoz, tip A (hipoksik) laktik asidozdan ayırt edilmesi gereken, yeterincetanınmayan bir klinik durumdur. 56 yaşında kadın hastaya kolon kanseri ve karaciğermetastazı nedeni ile sağ hemikolektomi, ileokolik anastomoz ve karaciğer metastazektomiyapıldı. Ameliyattan iki gün sonra ateş, hipotansiyon ve taşikardi bulgularıile genel cerrahi yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Bilinci açıktı. Giriş laboratuvartestlerinde nötrofil sayısı 3x103/µL idi. Kan gazında pH: 7,35, PaCO2: 44,8 mmHg, HCO3-:22.1 mEq/L baz açığı: -3,3 mmol/L ve laktat: 4,3 mmol/L idi. Böbrek fonksiyon testlerinormal düzeyde, karaciğer enzimler orta seviyede yükselmişti (AST: 647 U/L ALT:153 U/L). Yara yeri kültüründe üreyen Escherichia coli için Piperasilin tazobaktambaşlandı. Hastaya izotonik sodyum klorür çözeltisi ile uygun sıvı tedavisi septik şokiçin uygun antibiyoterapi ve kan basıncını düzenlemek için inotrop destek sağlandı.Uygun kan basıncı ve doku perfüzyonu sağlanmasına rağmen hastanın laktat seviyesi23 mmol/L ye kadar yükseldi. Anastomoz kaçağı şüphesi ile abdomen bilgisayarlıtomografi anjiografi çekildi. Perforasyon ve iskemi lehine bulguya rastlanmadı. Hastanınlaktat yüksekliğinin hipoksemiden kaynaklanmadığı düşünülerek Vit B1 (Tiamin)kan düzeyi gönderildi. Laktik asit yüksekliğine asidoz eşlik etmediğinden tiaminreplasmanı yapılmakta acele edilmedi. Tiamin seviyesi 10 µg/L (25-75 µg/L) ölçüldü.100 mg/gün intravenöz tiamin başlandı. 3 gün içerisinde hastanın laktat seviyesi 2,5mmol/L'ye sonrasında 72 saatte 1,9 mmol/L'ye geriledi. Hastanın anamnezi derinleştirildiğindeoral alımının kötü olduğu ve son iki gündür total parenteral nutrisyon(TPN) bağımlı olduğu öğrenildi. Hastanın TPN'sinde ek olarak vitaminler yoktu. Muhtemelenbaşvurudan itibaren hastanın tiamin düzeyinin düşük olduğu düşünüldü.

Abstract

Type B lactic acidosis is an under-recognized clinical entity that must be distinguished from type A (hypoxic) lactic acidosis. A 56-year-old female with a history of colon carcinoma with liver metastasis underwent right hemicolectomy, ileocolic anastomosis, and liver metastasectomy. Two days later, she presented to the general surgical intensive care unit with fever, hypotension, and tachycardia. Arterial blood gas analysis revealed a pH of 7.35, a PaCO2 of 44.8 mm Hg, an HCO3- level of 22.1 mEq/L, a base deficit of -3.3 mmol/L, and a lactate level of 4.3 mEq/L. Liver functions were moderately elevated (AST: 647 U/L, ALT: 153 U/L) on admission. Wound culture revealed the presence of Escherichia coli, and piperacillin-tazobactam was prescribed. She received adequate fluid resuscitation with normal saline, antibiotics for treating septic shock, and norepinephrine for maintaining appropriate blood pressure. Despite achieving blood pressure appropriate for her age and improved tissue perfusion, the patient's lactate level increased to 23 mEq/L. Abdominal computed tomography with angiography showing vascular structures was concerned for possible anastomosis leakage, given the rise in lactate levels with concern for intra-abdominal pathology. There were no signs of perforation and ischemia. Because of a high suspicion that the patient's hyperlactatemia was not due to tissue hypoxia, we used the patient's blood sample to measure the vitamin B1 (thiamine) level. We did not immediately perform thiamine replacement because hyperlactatemia did not accompany acidosis. Her thiamine level was 10 µg/L (range, 25-75 µg/L). Then, 100 mg/day of intravenous thiamine was administered. Within 3 days, her lactate level fell to 2.5 mmol/L; within 24 h, it fell to 1.9 mmol/L. Additional history revealed that she had been taking very little nutrition by mouth before admission and that she was primarily dependent on total parenteral nutrition (TPN). There were no vitamins in her TPN; thus, she was likely to be thiamine deficient during her initial presentation.