İntravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu sonrası endoftalmi

Özet

Amaç: İntravitreal triamsinolon asetonid (İVT-TA) enjeksiyonu sonrasında endoftalmi insidansı ve risk faktörlerinin değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: Prospektif non-randomize olgu serisinin takibi kapsamında, Aralık 2003-Temmuz 2004 tarihleri arasında 100 hasta İVT-TA enjeksiyonu yapılarak izleme alındılar. Hastaların % 46’ sı erkek ve % 54’ ü kadındı. Hasta yaşları 39 ile 77 arasında değişmekteydi ve ortalama 64.37±9.13 olarak belirlendi. Hastaların % 55’ i maküla ödemi de olan diabetik hastalardı. IVT-TA enjeksiyonu için diğer endikasyonlar arasında santral retina ven oklüzyonu (SRVO) % 11, hemisferik retinal ven oklüzyonu (HRVO) % 5, maküla ödemi izlenen retinal ven dal oklüzyonu (RVDO) % 18 ve refrakter psödofakik kistoid maküla ödemi (KMÖ) % 11 bulunmaktaydı. Postoperatif 1. ve 3. günlerde hastalar ağrı varlığı, gözde rahatsızlık hissi, görme kaybı, ön ve arka kamaranın inflamatuar bulguları açısından değerlendirildi. Muayeneler 1. ve 3. haftalarda tekrarlandı. Takip süreleri 3-10 ay arasında (ortalama: 6.93±1.89) idi. Bulgular: Hastaların takibi sırasında 4 endoftalmi olgusu görüldü. Bunlardan sadece 1 tanesi kültür sonucunda stafilokok türü bakteri üremesi gösterdi. Altmış beş yaşındaki bayan hasta aynı zamanda diabetik idi ve postoperatif 8. günde tedavi edilen gözde görmede azalma, huzursuzluk hissi ve ağrı ile başvurdu. Oftalmik muayene bulguları endoftalmi tanısı ile uyumlu idi. Hastadan ön kamara ve vitreus örnekleri alınarak mikrobiyolojik analiz yapıldı. Aynı zamanda intravitreal antibiyotik uygulandı. Bu işlemden 2 gün sonra kültür sonucunun pozitifliği de görülünce pars plana vitrektomi de yapıldı. Postoperatif 3. ayın sonunda hastanın görme keskinliği 0,05 olarak belirlendi. Diğer endoftalmi olguları postoperatif 2-3. günlerde hafif bir oküler rahatsızlık ve ağrı şikayetleri ile başvurdular. Hipopiyon ve vitritis bulguları olmasına rağmen fundus detayları biraz flu da olsa izleniyordu. Vitreus örnekleri mikrobiyolojik araştırmada negatif sonuç verdi. Bu arada hastalar hospitalize edilerek semptom ve bulguların saatlik takibi yapıldı. Stabil olarak izlenen olgulara invazif girişimler uygulanmadı. Topikal antibiyotik ve steroid tedavisi ile bulgular 36-48 saat içinde gerileme gösterdi. Sonuç: Oftalmik invazif girişimlerin en korkulan komplikasyonlarından biri olan endoftalmi, intravitreal triamsinolon enjeksiyonundan sonra da görülebilir. Çalışmamızda enfeksiyöz endoftalmi insidansı % 1 olarak belirlenmiştir. Mikrobik kontaminasyonun engellenmesi için preoperatif aseptik koşulların sağlanması gerekir. Bu uygulamanın yapıldığı hastaların çoğu diyabetiktir ve özellikle metabolik kontrolün kötü olduğu hallerde immün yetmezlik tablosu içinde kabul edilebilirler. Bu yüzden metabolik durum normalleşene kadar enjeksiyonun ertelenmesi uygun olacaktır. Bazı olgularda görülen nonenfeksiyöz endoftalmi bulgularından ise ticari preparatın içindeki prezervan maddelerin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bu maddelerin eliminasyonu endoftalmi olgularının insidansının azalmasına yardımcı olacaktır. Ancak, en önemli nokta enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz endoftalmi hallerinin birbirinden ayrımının yapılmasıdır. Bu şekilde invazif ek tedavi girişimleri veya konvansiyonel takip metotları arasında doğru tercih yapmak mümkün olacaktır.

Abstract

Purpose: To evaluate the incidence and risk factors for development of endophthalmitis after intravitreal (IVT) injection of triamcinolone acetonide (TA). Materials and Methods: During prospective non-randomized evaluation of case series, 100 patients received single IVT-TA injection for various purposes between December 2003 and July 2004. Forty-six percent of patients were male and 54 % female with an age range of 39 to 77 (mean: 64,37±9,13). Fifty-five percent of these patients were diabetic with macular edema. Other indications for IVT-TA injection were central retinal vein occlusion (CRVO) 11 %, hemispheric retinal vein occlusion (HRVO) 5 %, branch retinal vein occlusion (BRVO) with macular edema 18 %, refractory pseudophakic cystoid macular edema (CME) 11 %. Each patient was questioned and examined on postoperative first and 3rd days for the presence of pain, discomfort, loss of visual acuity, inflammatory signs of anterior and posterior chamber. The examinations were repeated at first and 2nd weeks also. Follow up periods were 3-10 months (mean: 6.93±1,89) Results: During the follow up of the patients we encountered 4 cases of endophthalmitis among which only one yielded culture positivity for staphylococcal species. This patient admitted with the worsening of the vision and development of pain and discomfort of the treated eye on the 8th postoperative day. This patient was a 65 years old female with diabetes. The ocular examination was consistent with the diagnosis of endophthalmitis. The presence of corneal edema, hypopion and vitritis with loss of fundus visibility led us to take samples of anterior chamber and vitreous for microbiologic analysis. Immediate IVT antibiotic administration was accomplished and after 2 days -after receiving the positive results of culture- pars plana vitrectomy was done. The visual acuity of this patient was 0.05 at the end of 3rd month. The other cases of endophthalmitis were detected on postoperative 2-3 days with relatively milder patient complaints of ocular discomfort and mild pain. Hypopion and vitritis were also present but fundus could be observed though the details were obscure. Vitreous aspirates were taken for microbiologic culture which revealed negative results. Meanwhile , the patients were hospitalized and examined every hour for worsening of the symptoms and signs. These cases were , however, stable and no agressive treatment was indicated. The signs and symptoms subsided within 36-48 hours with topical antibiotic and steroid treatment. Conclusion: Endophthalmitis, which is one of the most feared complications of ophthalmic invasive procedures, may also occur after IVT-TA injection. It is very important to provide aseptic conditions before injection in order to avoid microbial contamination. Majority of these patients are diabetic who are somewhat immunocompromised especially when they do not have adequte metabolic control. Injection should be postponed until the metabolic status is normalised. The additive chemicals within the commercial preparate seem to be responsible for presumed noninfectious endophthalmitis observed in some cases. Elimination of these substances would decrease the incidence of endophthalmitis cases. The most important point is to differentiate infectious from noninfectious endophthalmitis, thus to give a desicion of additional invasive procedures or noninvasive follow up and treatment.

Anahtar kelimeler: Endoftalmit,Risk faktörleri,Triamsinolon asetonit,Göz enfeksiyonları, bakteriyel