Ankara ilinde Batı Nil virusu köken-1 kaynaklı bir merkezi sinir sistemi enfeksiyonu olgusu

A case of Central Nervous system infection due to west Nile virus lineage-1 in Ankara province, Turkey

Murat ÖCAL,Halil ÖNDER,M. Ethem ARSAVA,ŞEHNAZ ÖZYAVUZ ALP,AYKUT ÖZKUL,KORAY ERGÜNAY

Özet

Batı Nil virusu (BNV), bulaşmasında sıklıkla Culex cinsi sivrisineklerin rol aldığı Flaviviridae ailesinde sınıflandırılan bir virustur. Virusa maruziyet sıklıkla asemptomatik serokonversiyonla sonuçlanırken, olguların bir kısmında Batı Nil ateşi adı verilen ateşli hastalık, nadiren ise merkezi sinir sistemi bulguları ve nöroinvazif hastalık gelişir. Son yıllarda da Avrupa ve Akdenize komşu ülkelerde, insan ve atlarda BNVnin etken olduğu ağır nöroinvazif hastalık olguları ve salgınlar bildirilmektedir. Seroprevalans çalışmaları, virusun ülkemizde de enfeksiyon oluşturduğuna işaret etmiş, ancak 2009-2010 yıllarına kadar iyi tanımlanan olgular rapor edilmemiştir. Bu raporda, Ankara ilinde tespit edilen, klinik ve laboratuvar bulguları açısından özellik taşıyan bir BNV ensefaliti olgusu sunulmaktadır. Seksen yedi yaşında kadın hasta Mayıs 2012 tarihinde bilinç bulanıklığı, ekstremite ve yüzde miyoklonik atım bulguları ile Hacettepe Üniversitesi Hastanesine başvurmuştur. Bir hafta öncesinde ateşli hastalık ve kronik hipertansiyon öyküsü bulunan hastada hiponatremi ve artmış alanin ve aspartat aminotransferaz düzeyleri saptanmıştır. Elektroensefalogramda (EEG) yaygın yavaş dalgalar bulunan hastada, manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) sağ dorsal talamik bölgede difüzyon kısıtlılığı saptanmıştır. Uygulanan antiepileptik ve destekleyici tedaviye rağmen, hastanın nörolojik durumunda düzelme olmamış; EEGde paroksismal lateralize epileptiform deşarjlar (PLED) ve MRGde temporoparietal korteks, insula ve talamus bölgelerinde hiperintens lezyonlar, ayrıca sitotoksik ve vazojenik ödem ortaya çıkmıştır. Ensefalit ön tanısı ile lumbar ponksiyon uygulanan hastada beyin omurilik sıvısı (BOS)nda düşük glukoz düzeyi saptanmış; mikroskobi, bakteri ve mantar kültürleri, hızlı antijen testleri ve herpes simpleks tip 1 ve tip 2 virusları polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) negatif olarak izlenmiştir. Vektör kaynaklı virusların saptanması amacıyla BOS ve eşzamanlı serum örneğine, BNV, kene ensefaliti virusu (Tick-borne encephalitis virus, TBEV) ve Toskana virusu (TOSV) IgM ve IgG antikorları açısından ticari ELISA, immünofloresans (Euroimmun, Almanya) ve BNV plak redüksiyon nötralizasyon testleri uygulanmıştır. Örnekler ayrıca BNV, TOSV ve diğer fleboviruslar açısından PCR yöntemiyle incelenmiştir. BNV ve TBEV serolojisi ve flebovirus PCR tüm örneklerde negatif olarak izlenmiş; serumda TOSV IgG antikorları reaktif olarak saptanmış, BNV PCR ise BOS ve serum örneğinin her ikisinde tekrarlayan testlerle pozitif bulunmuş, amplikonlar dizi analizi ile BNV Lineage 1 Clade 1a olarak tanımlanmıştır. Pozitif örneklemenin ardından 23 gün süresince alınan dört serum örneği BNV RNA ve özgül antikorlar için negatif olarak değerlendirilmiştir. Olgunun klinik takibinde nörolojik belirtilerinde düzelme, kontrol EEG ve MRG önceki lezyonlarda gerileme izlenmesine karşın, yatışının 10. haftasında nozokomiyal enfeksiyonlar nedeniyle eksitus olmuştur. Bulgularımız, İç Anadolu bölgesinde 2011 yılında tanımlanan BNV Lineage 1 virusların varlığını doğrulamıştır. BNV serokonversiyonu, altta yatan immün yetmezlikle ilişkili bir hastalığı bulunmayan ileri yaştaki olgularda da gecikebilmekte ya da izlenmeyebilmektedir. Bu nedenle şüpheli olgularda viral RNA incelemesi serolojik testlerle birlikte kesin tanının konulmasında katkı sağlayacaktır.

Abstract

West Nile virus (WNV) is a mosquito-borne Flavivirus (family Flaviviridae), maintained in an enzootic cycle between birds as amplifying hosts and mosquito vectors. While WNV exposure in humans frequently remain subclinical, a febrile illness called West Nile fever occurs in about 20% and neuroinvasive disease in less than 1% of the affected individuals. For the last two decades, WNV has caused outbreaks of severe neuroinvasive disease in humans and horses in Europe, the Mediterranean Basin and emerged in the American continent. Although, previous serosurveillance reports have revealed human WNV exposure in various regions in Turkey; well-characterized clinical cases have only been reported after 2009- 2010. In this report, a case of WNV encephalitis caused by a Lineage 1 virus strain and identified in Ankara province, Central Anatolia, Turkey, was presented. An 87 year-old woman with a history of hypertension and a recent febrile episode was admitted to Hacettepe University Hospital in late May 2012, with altered consciousness, myoclonic jerks in facial muscles and left extremity. Hyponatremia and increased alanine and aspartate aminotransferase levels were noted in blood analyses. Initial electroencephalogram (EEG) demonstrated diffuse slow waves. Areas of restricted diffusion in right dorsal thalamus was observed in cranial magnetic resonance imaging (MRI). Despite supportive therapy, the patients neurological condition worsened. Follow-up EEG displayed paroxysmal lateralizing epileptiform discharges (PLEDs) in the right hemisphere and T2-hyperintense lesions in the right temporoparietal cortex, insula and thalamus with components of cytotoxic and vasogenic edema were observed in MRI. A cerebrospinal fluid (CSF)-serum pair was evaluated to identify potential causes of encephalitis. CSF biochemical and microscopic findings were within normal limits except for decreased glucose levels. Bacterial, mycobacterial and fungal cultures, antigen assays and polymerase chain reaction (PCR) employed for Herpes simplex virus types 1 and 2 were negative. Commercial and in house assays for WNV, tick-borne encephalitis virus, Toscana virus (TOSV) antibodies revealed TOSV IgG in serum. Previously described nested PCRs targeting WNV envelope glycoprotein and phlebovirus consensus sequences demonstrated WNV positive results in serum and CSF, which were further characterized via cycle sequencing of amplicons as WNV Lineage 1 Clade 1a. Four serum samples obtained within 23 days after the diagnosis were negative for viral RNA and specific antibodies via commercial assays and WNV plaque reduction neutralization assay. During follow-up with supportive therapy and anti-epileptics, the patients general and neurological condition improved mildly and control EEG and MRI demonstrated regression of previous lesions. However, the patient passed away on the 10th week of hospital admission due to nosocomial infections. These findings confirmed the inital data which indicated the circulation of WNV Lineage 1 strains in Central Anatolia, Turkey. WNV seroconversion may be delayed or absent in elderly individuals without overt diseases associated with immunosuppression. Thus investigation of WNV RNA together with the specific serological tests may help the accurate diagnosis of suspected cases.