Thyroid storm complicating pregnancy, a case report and management

Alev AYDIN,Melahat DÖNMEZ,Yavuz AYDIN,Güner KARATEKİN,Günseli ÖZDEMİR,Özlem ORUÇ

Özet

Gebelikte hipertiroidizmin prevalansı %0,05-0,02'dir. Tanıda en değerli testler Tiroid Stimülan Hormon (TSH) düşüşü ve Serbest T4 (fT4) yükselmesinin saptanmasıdır. Ancak daha önce de belirtildiği üzere ilk trimesterde fizyolojik olarak TSH'da %20 oranında düşme görülebilir. Graves hastalığı gebelerde en sık hipertiroidi nedenidir. 37 yaşında SAT'a göre 28-29 gebelik haftasında bir gebe erken doğum sancıları ile başvurdu. USG'de 28-29 hafta tekiz, FKH (+), 1300 gr fetus mevcuttu. Kollum:bir parmak, minimal efasman mevcuttu. Yapılan muayene TA: 200/120, nds:100 ritmik, cilt hiperemik, ellerde tremor, bacaklarda sert (+++) ödem mevcuttu. Hastanın gözleri eksolftalmik, boynunda hiperplazik guatr mevcuttu. Anamnezinde gebeliğin 3. ayından itibaren guatr öyküsü mevcut olan hasta dahiliye konsültasyonu sonucunda tirotoksikoz ve gebelik tanısıyla yatırıldı. Tetkiklerinde hipermetabolik duruma bağlı olarak KŞ:272, idrar miktarı azalmış konsantre idi. FT3:17,2 pg/ mi, fT4: 6 ng/ml, TSH: 0.009 ulU/ml. .Acilen Propisil 3x4, Alfamet 3x2, Dideral 3x1/2 başlanılıp hidrasyon yapıldı, hastanın tüm bulguları, hipertansiyonu, erken doğum sancıları tiroid krizine bağlandığı için, ağrılar için sadece Magnesium önerildi. Tedavi başlandıktan 48 saat sonra tiroid krizi düzeldi, TA:140/90, nds:84. Esbach: 840mg. Kan şekeri profilinin AKŞ>120mg/dl, tokluk >200mg/dl olması üzerine gestasyonel diabet tanısı ile 3x4 İnsülin önerildi. Hasta 34-35. gebelik haftasında spontan vajinal yoldan 2300gr, kız, Apgar 8-9 fetus, doğurdu. Bebekte de tirotoksikoz bulguları saptanması nedeniyle anne sütü kesilip, tedaviye başlandı. Hipertiroidide en sık gözlenen maternal komplikasyonlar; abortus, prematür doğum, dekolman plasenta, preeklampsi, kon-jestif kalp yetmezliği ve hiperemezis gravidarum ve en sık fetal komplikasyonlar olarak; neonatal tirotoksikoz, intrauterin gelişme geriliği, prematürite, ölü doğum ve konjenital anomaliler olarak bildirilmektedir. Bizim olgumuzda da hastada aynı zamanda gestasyonel diabet saptanmıştır, buna bağlı LGA bebek doğmuştur.Biz hipertiroidide sadece SGA bebek değil, hipermetabolik durum ve hipertiroidiye bağlı olarak gestasyonel diabetin indüklenebileceğini ve LGA bebek doğabileceğini düşünmekteyiz. Doğum sonu, bebekte beklenildiği gibi hipotiroi-di değil anneden geçen antikorlar nedeniyle neonatal tirotoksikoz saptanmıştır.

Abstract

The incidence of hyperthyroidism in pregnancy is between 0,05 % and 0,2%. Graves disease is the most common cause of hyperthyroidism in pregnancy. Decrease in Thyroid Stimulating Hormone(TSH) levels and increase in free thyroxine levels are used for diagnosis of thyrotoxicosis. If hyperthyroidism is not treated during pregnancy, these pregnancies are prone to both maternal and fetal complications. Here we present a case of thyrotoxicosis with some maternal and fetal complications. 37 year old woman ,G4P2A1 with 28 - 29 weeks of pregnancy admitted to our clinic with complaints of back pain, painful uterine contractions and low pelvic pressure. Her blood pressure was 200/120mmHg, pulse rate was 120/min. She had tremor and exolphtalmic eyes, diffuse edema on legs. On suspect of hyperthyroidism she was told to uncover her neck. A diffuse goiter on neck was examined. Her thyroid hormones were sent for control. Thyroid hormone levels were TSH:0,009 uIU/ml, Free T3 :17,2 pg/ml (2-4,4),Free T4:>6 ng/ml (0,9-1,7). On emergency consultation, she had the diagnosis of Basedow Graves complicated with thyroid storm and undertaken to emergency treatment. Her blood glucose levels were checked four times in a day regularly and she had fasting blood glucose levels >120mg/dl and postbrandial blood glucose levels >200mg/dl and with the diagnosis of gestational diabetes, she has been started on ınsuline therapy. After 3 months of treatment, she gave birth to 2700gr, 44cm, Apgar 7-8 fetus. Postpartum no maternal or fetal complications were seen. Postpartum at the first week the baby had hyperthyroidism symptoms with the placental transport of autoantibodies, therefore breast feeding was stopped and checked for hormone levels regularly. The baby is now under control for the possibility of expected hypothyroidism. In uncontrolled hyperthyroidism, preeclampsia, premature birth, abruptio placenta, intrauterine growth retardation, fetal hyperthyroidism, stillbirth rates increase. These complication rates fall with the treatment of hyperthyroidism. Not only IUGR, we think gestational diabetes mellitus and macrosomic or LGA(large for gestational age) fetus could be one of the results of hyperthyroidism and high metabolic state in pregnancy. Hyperthyroidism in pregnancy is more frequent in our country and may mimic many pregnancy related conditions and should be differentiated and managed carefully.