Surgical management of ınferior vena cava tumor thrombus in patients with renal cell carcinoma

Böbrek hücreli karsinom hastalarında inferior vena kava tümör trombüsünün cerrahi tedavisi

Nihan KAYALAR,BERK ÖZKAYNAK,Funda GÜMÜŞ,Hüseyin KUPLAY,BARIŞ NUHOĞLU,Vedat ERENTUĞ

Özet

Böbrek hücreli karsinom (BHK), renal ven ve inferior vena kavaya (IVK) uzanarak vasküler invazyon yapma eğilimi olan bir tümördür. Böbrek tümörünün ve IVK tümör trombüsünün total rezeksiyonu uzak metastaz yok ise optimal tedavi olarak kabul edilmektedir. Cerrahi tedavinin hastaya tam iyileşme sağlamasının mümkün olmadığı durumlarda dahi, tümör trombüsünün rezeke edilmesi semptomatik hastalarda yaşam kalitesini iyileştirebilir. BHK ve IVK tümör trombüsü olan hastalara cerrahi yaklaşım tümör trombüsünün seviyesine ve primer böbrek tümörünün boyut, konum, bölgesel lenfade- nopati ve anormal vasküler anatomi varlığı gibi özelliklerine bağlıdır. Bu hastaların cerrahi tedavisi, özellikle yüksek seviyede (Seviye III ve IV) tümör trombüsü varlığında multidisipliner bir cerrahi takım çalışmasını gerektirir. Operasyon öncesi görüntüleme cerrahi planlama ve tedavinin seçimi için çok önemlidir. MRI görüntüleme tümör trombusünün uzanımını, IVK oklüzyonunun derecesini, vasküler anomalilerin varlığını ve infrarenal seviyede yumuşak trombüs olup olmadığını göstermede en duyarlı teknik olarak kullanılmaktadır. Cerrahi yaklaşım için uzatılmış Chevron insizyonu ve gereğin- de sternotomi kullanılmakta ve iyi bir cerrahi alan görünümü sağlanmaktadır. Seviye 0, I ve II tümörlerin rezeksiyonu, kaval trombüsün ve kontralateral böbrek veninin kontrolü sağlandıktan sonra oklüzyon manevraları kullanılarak rahatlıkla yapılabilmektedir. Seviye III tümörler, karaciğerin arkasındaki lokalizasyonları nedeniyle cerrahi olarak yaklaşımı en zor olan tümörlerdir. Seviye III tümör trombüsünün rezeksiyonunun güvenli ve tam olarak yapıla- bilmesi için sıklıkla vasküler bypass metodlarının kullanılması gereklidir. IVK oklüzyonu sonrası kalbe venöz dönüşün azalmasıyla birlikte hipotansiyon gelişen veya kollateral venlerden çok miktarda kanama gözlenen hastalarda bu teknikler kullanılır. Vasküler bypass için klasik olarak kardiyopulmoner bypass ve derin sirkülatuar arest kullanılmakta iken, günümüzde daha çok santrifujal bir pompa kullanılarak venö-venöz bypass (IVK ve sağ atriyum kanülasyonu ile) uygulanmaktadır. Minimal invaziv ve perkutan bypass teknikleri de bildirilmiştir. Seviye IV tümörlerinin rezeksiyonu için genellikle kardi- yopulmoner bypass ve total sirkulatuar arrest kullanılması gereklidir. Ancak, sadece intraabdominal yaklaşımla seviye IV tümör trombüs rezeksiyonu da tarif edilmiştir. Trombüs seviyesi ne olursa olsun, IVK duvarının invazyonundan şüphe ediliyorsa, vena kavanın parsiyel veya total rezeksiyonu gereklidir. Rezeksiyon yapılmaması veya küçük bir alanda yapılması durumunda primer venorafi ile IVK onarılabilir ve açıklık oranı vena kava çapın geniş olması nedeniyle yüksektir. IVKnin %50sinden fazlası rezeke edildiyse IVK rekonstrüksiyonu gereklidir. IVK rekonstrüksiyonu otolog perikard ve sığır perikardı gibi biyolojik materyaller kullanılarak yapılabileceği gibi politetrafloroetilen yama veya tüp greft ile de yapılabilir. Alternatif olarak, total olarak oklüde olmuş bir IVK, yeterli kollateral varlığında primer olarak güvenli bir şekilde bağlanabilir. Bu derlemede böbrek hücreli tümor ve IVK tümör trombüsü olan hastalara cerrahi yaklaşım ve teknikler özetlenecektir. Bu derlemenin Üroloji ve Kalp Damar Cerrahisi uzmanları için açık ve ayrıntılı bir rehber oluşturacağı inancındayız.

Abstract

Renal cell carcinoma (RCC) is associated with a biological propensity for vascular invasion with extension of the tumor to the renal vein or inferior vena cava and total resection of the renal tumor and IVC tumor thrombus is considered the optimal therapy when no distant metastases are present. The surgical approach to a specific patient with RCC and IVC tumor thrombus should be selected according to the level of the tumor thrombus and the characteristics of the primary renal tumor such as size, location, regional lymphadenopathy and aberrant vascular anatomy. The surgical manage- ment of RCC and IVC tumour thrombus requires the commitment of a multidisciplinary surgical team particularly for a higher (level III and IV) tumor thrombus. Preoperative imaging is very important for the surgical planning and management. An extended chevron incision with or without a ster- notomy provides excellent surgical exposure. Level 0, level I and most level II tumors can be removed using straightforward occluding maneuvers, while maintaining control of the caval thrombus and the contralateral renal vein. Vascular bypass can frequently be required for the safe and complete resection of level III tumor thrombus. The resection of level IV tumors is generally performed with the use of cardiopulmonary bypass and circulatory arrest. In this review, these surgical aspects and treatment of IVC tumor extension in patients with RCC will be summarized, hoping to provide a clear and comprehensive guideline for both urology and cardiovascular specialists.